沪卫老龄〔2025〕9号

各区卫生健康委，申康医院发展中心、有关大学，市疾病预防控制中心、复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院、市第六人民医院，有关市级医疗机构:

  为贯彻落实健康中国、健康上海建设要求，进一步提升本市社区慢性病健康管理服务水平，我委在总结《上海市社区健康管理工作规范—慢性病综合防治(2017年版)》实施以来本市慢性病综合防治工作经验的基础上，结合国家和本市心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等四大类慢性病防治和国家基本公共卫生服务新要求，组织制定了《上海市社区健康管理工作规范—慢性病综合防治(2025年版)》(以下简称《规范》，见附件)。现将《规范》印发给你们，并提出如下工作要求，请遵照执行。

  一、加强组织领导

  各区卫生健康委应充分认识全面组织实施《规范》的重要性，进一步强化对辖区慢性病健康管理工作的组织领导，将《规范》实施作为辖区慢性病综合防治的重要工作内容予以推进，并与社区卫生服务中心高质量发展、家庭医生签约服务、区域医疗联合体建设等工作有机结合。要强化辖区内各级医疗卫生机构在慢性病综合防治服务与管理工作中的职责和功能定位，完善全程协同合作的工作机制，持续优化公共卫生专业机构、二三级医疗机构、社区卫生服务中心和公众“四位一体”的服务与管理模式。

  二、做好组织实施

  各区卫生健康委应对照《规范》要求，调整细化慢性病健康管理工作目标与责任，优化工作流程，并加强统筹协调，落实政策和资金保障。市和区疾病预防控制中心等专业机构应进一步加强技术支持、质量控制和评估等工作。市脑卒中预防与救治中心、市糖尿病预防与诊治指导中心、市心/脑血管疾病防治技术支持牵头单位、市慢性呼吸系统疾病防治技术支持牵头单位等相关市级医疗机构应做好重点慢性病诊治、临床筛查和双向转诊等技术规范和方案的制定。相关二、三级医疗机构应做好慢性病患者的诊断和治疗、双向转诊、信息管理和质量控制以及健康教育等工作。社区卫生服务中心应按照《规范》要求，落实社区健康管理的各项具体工作任务与要求。各区卫生健康委、市疾病预防控制中心要落实《规范》实施的信息化支撑。

  三、强化培训指导

  市疾病预防控制中心应会同有关市级医疗机构按照《规范》要求，落实《规范》实施的培训和指导工作，组织开展市级培训。各区疾病预防控制中心应进一步加强对辖区社区卫生服务中心和医疗机构的培训和指导工作。市脑卒中预防与救治中心、市糖尿病预防与诊治指导中心、市心/脑血管疾病防治技术支持牵头单位、市慢性呼吸系统疾病防治技术支持牵头单位应全面组织开展对医务人员相关慢性病诊治的培训和技术指导工作。社区卫生服务中心应按照《规范》要求，组织社区医务人员开展《规范》培训和学习，主动接受疾病预防控制机构与上级医疗机构的业务培训与技术指导。

  市卫生健康委将定期组织对《规范》实施情况的督导评价，督促各有关单位切实落实《规范》要求。各区卫生健康委、各有关单位在《规范》执行过程中遇有管理和技术问题，应及时向市卫生健康委和市疾病预防控制中心等专业机构反馈。

  本《规范》自2026年1月1日起实施。

  特此通知。

  上海市卫生健康委员会

  2025年10月21日

  相关附件

  上海市社区慢性病健康管理工作规范-慢性病综合防治(2025年版)发文

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