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【第四届国医大师医道传承㉕】潘敏求从虚毒瘀论治肝癌
2023.05.25来源:中国中医药报

  国医大师、湖南省中医药研究院主任医师潘敏求研究中医药防治肿瘤近 50年,临床经验丰富。他认为脾虚是肝癌发病之根本,治疗应从其病机特点着手,以健脾理气、化瘀软坚、清热解毒为基本治则。现将其治疗肝癌的经验总结如下。

  因机证治

  肝癌归属于中医学“癥瘕”“积聚”“臌胀”“黄疸”“肝积”等范畴。西医学认为,肝癌发病的主要病因是感染肝炎病毒与摄入黄曲霉毒素等,主要通过手术切除、介入治疗、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗、肝脏移植等手段治疗。因其不良反应多,且患者耐受性差,故生存期较短,临床疗效欠佳。中医药治疗肝癌具有独特优势,如早期防治、预防复发转移、减毒增效等,可在一定程度上延长患者生存期。潘敏求根据肝癌患者临床表现和辅助检查,结合中医古籍记载,经过数十年的临床摸索,逐渐总结出瘀毒与脾虚贯穿肝癌全过程、两者互为因果的基本病因病机。“瘀”为肝郁气滞、邪热壅滞所致,以肝区疼痛、上腹部肿块为其临床表现;“毒”包括湿毒、热毒、瘀毒等,湿毒多见腹胀,热毒多见黄疸,瘀毒多见肝区疼痛。机体处于“虚”的状态时,遭受“癌毒”(肝炎病毒、黄曲霉毒素和饮水污染等)侵袭,导致气滞血瘀、瘀毒互结而发病。肝癌的发病进程可分为早中晚期3个阶段进行论治。早期正气尚充足,癌毒局限在较小范围,且尚未“形诸于外”,临床可无任何瘀毒与脾虚证候。随着疾病的发展,病理产物(瘀毒)亦转化为病因,与“癌毒”共同作用于机体,克伐正气(即脾气),抗邪之力减弱,瘀毒扩散,进一步克伐正气,瘀毒与脾虚形成恶性循环,则病情会继续发展。中期多数病例已有肿瘤播散,肝内转移,临床表现为肝区疼痛、上腹癥块、腹胀纳差、神疲乏力、恶心呕吐、腹泻、消瘦、发热等瘀毒脾虚之证候。晚期多表现为瘀毒弥漫与脾气衰败并存,临床可见黄疸、臌胀(腹水)、恶病质和远处转移。由此可见,瘀毒与脾虚贯穿肝癌全病程,二者互为因果,形成恶性循环。

  临证验方

  潘敏求根据多年临床经验总结出健脾理气、化瘀软坚、清热解毒的治法,并创立“肝复方”(黄芪、党参、白术、茯苓、香附、陈皮、柴胡、醋鳖甲、䗪虫、大黄、桃仁、三七、生牡蛎、全蝎、重楼、半枝莲)。该方以异功散、下瘀血汤、玉屏风散、柴胡疏肝散合方化裁,佐以活血化瘀、清热解毒之品,为治疗肝癌基础方。

  方中党参、黄芪、白术补脾养胃,健运中气;醋鳖甲入肝经,与䗪虫、大黄、桃仁、三七、生牡蛎活血化瘀散结;重楼入肝经,与半枝莲解毒清热,散结止痛;茯苓利湿健脾,增强脾胃运化功能;陈皮、香附理气疏肝,和胃降逆,助诸药健脾通络;用柴胡解郁疏肝,亦有引经之效,使药达病所。全方以健脾理气药为主,与活血化瘀、清热解毒药配伍,体现健脾理气、化瘀软坚、清热解毒法的思想。诸药合用,扶正祛邪,标本兼顾,能有效改善患者临床症状,稳定瘤体,延缓复发转移,延长患者生存期。

  肝癌的病情相当复杂,易演变恶化,故临床使用肝复方时必须依据各阶段特点及患者的临床症状灵活运用。疼痛者,加当归、延胡索、川楝子理气止痛;纳差者,加鸡内金、炒山楂、炒谷芽、炒麦芽健脾和胃,扶助正气;便溏者,加吴茱萸、黄连寒热并用,清泄肝火,降逆和胃,调气散结;脾虚湿困、腹胀尿少者,加桑白皮、茯苓皮、薏苡仁、枳壳、大腹皮等理气利水除胀;肝胆湿热、身目发黄者,加栀子、茵陈、蒲公英、田基黄、虎杖等清肝利湿退黄;湿邪日久生热、湿热毒结者,可合用茵陈蒿汤加减;合并出血者,配伍灶心黄土、茜草、白及等止血;肝肾阴虚者,加枸杞子、女贞子、山茱萸、墨旱莲等滋养肝肾;出现低热、咽燥口干等症状,加银柴胡、地骨皮、麦冬、青蒿、天冬等滋阴清热。

  肝主疏泄,部分肝癌患者常伴有情志障碍和消极情绪,对治疗和生活失去信心,不利于病情恢复和治疗。潘敏求强调肿瘤患者的治疗应配合多种中医情志疏导疗法,帮助其树立战胜疾病的信心,包括静志安神法、怡悦开怀法、以疑释疑法、转移注意法、导引行气法、以情胜情法以及五行音乐疏导疗法。

  典型医案

  陈某,男,70岁,2011年6月1日初诊。患者2011年5月B超检查发现“右肝占位”,CT示:肝硬化,右肝实质性占位,直径约5cm×4.4cm,肝癌,脾大。甲胎蛋白58.75μg/L。既往有乙肝病史。现症见:腹部隐痛,纳呆,乏力,恶心,寐欠安,舌质红、苔薄白,脉弦。西医诊断为肝癌、肝硬化,中医诊断为肝积,辨证为肝郁脾虚、瘀毒内结证。治以健脾理气、清热解毒,予肝复方加减:黄芪15g,党参15g,白术10g,茯苓10g,炒栀子5g,灵芝10g,醋鳖甲15g,法半夏10g,竹茹10g,枸杞子10g,菟丝子10g,女贞子10g,虎杖15g,白花蛇舌草15g,半枝莲15g,麦芽15g,谷芽15g,甘草5g。15剂,常法煎服。7月18日二诊:腹胀痛,饮食稍增加,乏力减轻,寐欠安,舌质红、苔薄白,脉弦。上方加沉香粉3g(冲服)、酸枣仁15g。15剂,常法煎服。10月28日三诊:右上腹隐痛,纳可,睡眠一般,舌质红、苔薄白,脉弦。B超复查:肝内稍高回声团(5.6cm×5.2cm),肝癌,肝实质弥漫性病变,肝硬化,脾大,门静脉高压。处方:人参10g,黄芪15g,白术10g,灵芝10g,炒栀子5g,醋鳖甲15g,菟丝子10g,枸杞子10g,女贞子10g,田基黄15g,当归10g,川楝子10g,土贝母6g,茯苓皮15g,白花蛇舌草15g,半枝莲15g,重楼15g,甘草5g。15剂,常法煎服。12月9日四诊:肝病面容,无腹胀腹痛,纳可,口干,乏力,寐安,二便调,舌质暗、苔薄白,脉弦。B超复查:肝内高回声团(5.6cm×5.3cm),肝癌,肝实质弥漫性病变,肝硬化,脾大,门静脉高压。上方去当归、川楝子,加莪术9g。15剂,常法煎服。2012年3月9日五诊:乏力,纳可,舌质稍暗、苔薄白,脉弦。B超复查:肝内高回声团(5.6cm×5.8cm),大小基本同前。续原方15剂巩固治疗。2020年8月电话随访,患者家属诉患者于同年6月因心衰去世,自发病至死亡,患者带瘤生存9年余。按 肝癌的主要病因之一是感染肝炎病毒,中医学称之为“癌毒”。本案患者为高龄男性,脏腑虚损,气血运行不畅,瘀痰毒聚而生癌瘤,结于肝内,故见有形结块。以肝复方加减治疗,方中党参、黄芪、白术、茯苓、法半夏、竹茹、麦芽、谷芽等健脾胃,枸杞子、菟丝子、女贞子等滋补肝肾之阴,健脾补肾以固本,虎杖、白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒以治标。患者服药后正气渐复,生活质量改善,后续在扶正基础上逐渐加强化瘀软坚、清热解毒之功。患者多次B超复诊,均提示肝内高回声团大小不变,疗效肯定。

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