欢迎访问先锋寰宇旗下的医疗医药健康综合服务平台——医药梦网!
logo
当前位置:首页 > 中医药馆 > 国医大师
【第四届国医大师医道传承㉔】姚希贤中西医结合辨治慢性胃病思路
2023.05.25来源:中国中医药报

  慢性胃病包括慢性胃炎及消化性溃疡等,是以腹痛为主要表现的常见病证,属中医学“胃脘痛”“胃痛”范畴。慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎和特殊类型胃炎(包括化学性、淋巴细胞性及嗜酸性粒细胞性等)。临床上,慢性胃炎与消化性溃疡往往同时发生。

  病因病机

  中医学所说的脾胃概括了消化系统,本病病变部位在胃与十二指肠,其发病常与肝、脾有关。肝喜舒畅条达,以疏泄为用;脾主运化,以升发为常;胃居中焦,主受纳,以和为顺。生理情况下,肝、脾、胃三者相互配合,保证消化、吸收功能的正常运行。

  慢性胃病病因较多,病机复杂,常因寒暖失宜、饮食失调、情志不舒等诱发或加重。可为脾胃自病,亦可由其他脏腑病变影响所致,如肝郁及脾等。本病病久常呈寒热虚实错杂证,如虚中夹实、夹寒、夹热以及兼郁等。如饮食失常,过于饥饱,过食生冷,损害胃气,胃气不降,致气滞而痛;忧思恼怒,气郁伤肝,肝失疏泄,横逆犯胃,和降失常,导致胃病(肝病及脾的木侮土证);病久失治或误治,气机阻滞(气郁),生热化火,灼伤胃阴,或病久入络,导致血瘀,或脾病而不统血,可出现呕便血证。

  值得注意的是,现代医学研究发现,幽门螺杆菌(Hp)在慢性胃炎尤其是十二指肠溃疡有较高检出率(80%~90%)。Hp系本病重要病因,亦为本病顽固不愈和消化性溃疡复发重要因素。

  辨证论治

  现代医学对慢性胃病的治疗主要是根除Hp,对消化性溃疡顽固不愈、防止复发有效,有利于慢性胃炎活动性炎症恢复。除此之外,经常用于治疗的还有质子泵抑制剂(PPI)、胃黏膜保护剂以及促动力药。对慢性萎缩性胃炎尚无有效治疗方法。

  中医学辨证论治对慢性胃病具有良好疗效,对萎缩性胃炎病变逆转有一定优势。中医治疗慢性胃病,首应辨寒热虚实以及病变在气在血:①辨寒热:胃脘冷痛,喜热恶寒,得热则舒,遇寒则甚者,为寒;灼热急痛,恶热喜凉,得凉而舒,遇热加重,烦渴思饮者,为热。②辨虚实:疼痛重、拒按,食后加重者,为实;反之为虚。③辨气血:胃脘胀痛满闷,时作时止,痛无定处者,病在气分,多为气郁证;持续刺痛,痛有定处,按之加重者,病变多在血分。

  慢性胃病,临床类型以脾胃虚寒、肝气犯胃、胃热阴虚等常见。慢性胃炎伴消化性溃疡及肝病者,气滞血瘀型多见。

  脾胃虚寒证

  本型常见。须注意本型有时突发胃痛,喜暖畏寒,苔白,脉多弦紧,属寒邪犯胃证。

  主症:胃脘胀满隐痛,泛吐清水,喜温喜按,打嗝,纳差便溏,舌质淡,苔薄白,脉沉细无力。

  治疗:益气健脾,温中和胃,香砂六君子汤(人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、砂仁、木香)加减。

  方中重用党参益气补中;白术、云苓健脾燥湿;半夏燥湿并能降逆止吐;陈皮、木香、砂仁行气止痛;炙甘草甘缓和中,常配白芍缓急止痛。寒邪犯胃者,用良附丸加味,用香附理气止痛,高良姜温胃散寒。寒重者,用理中汤(人参、白术、干姜、甘草)加减。

  加减:①一般加白芍,与方中炙甘草配合缓急止痛,或加香附理气止痛,痛重加延胡索;寒重加乌药、荜茇、高良姜温胃散寒(高良姜温胃散寒,干姜温中散寒,适用于便溏者)。②胃脘胀满加厚朴、枳壳,与方中木香配伍,共奏行气宽中祛满之效。③脾胃食积,餐后撑胀,食欲差者,加鸡内金、麦芽,兼气滞者加莱菔子。④夹湿,吐清涎,舌苔白腻,脉滑者,加藿香、厚朴化湿行气和中。⑤呃逆,对胃寒气逆者加公丁香,对脾胃气滞、肾虚气逆者用沉香(可用沉香粉冲服)。⑥乏力,面色无华,加黄芪、当归益气养血。

  肝胃不和(肝气犯胃)证

  主症:胃脘及两胁胀痛,呃逆,嗳气频频,每因情志不舒而诱发或加重,苔薄白,脉弦。

  治疗:疏肝理气,和胃止痛,四逆散(柴胡、枳实、白芍、甘草)或柴胡疏肝散(柴胡、枳壳、白芍、川芎、香附、陈皮、甘草)加减。

  方中柴胡疏肝解郁,配白芍柔肝和里,二者收散结合,为疏肝解郁之妙用;甘草和中,使枳壳(枳实)行气而不伤正,与芍药配合又可缓急止痛;枳壳、香附、陈皮、川芎行气祛胀,活血止痛;柴胡、枳壳同用,一升一降,肝胃两调。

  加减:①肝(胆)逆伤脾者配伍白术芍药散(白术、白芍、陈皮、防风)。方中白术、陈皮健脾理气;白芍柔肝滋阴;防风散肝疏脾胜湿,为理脾引经专药。②胁痛,加延胡索、佛手、乌药理气止痛。③呃逆,嗳气,加公丁香。④夹食滞,脘痛撑胀,加鸡内金、谷麦芽或山楂。⑤木(肝)郁化火,泛酸灼热,嘈杂,加瓦楞子、左金丸(黄连、吴茱萸一般按6:1剂量搭配)疏郁清热,并有制酸作用。

  胃热阴虚证

  本型有时出现胃脘灼痛牵及两胁,系肝郁化火而致,即所谓肝郁胃热型。

  主症:胃脘灼痛隐隐,空腹或午后加重,嘈杂不适,纳呆,口燥而苦,咽干,多有便秘,舌红,苔黄少津或无苔,脉弦细或细数。

  治疗:调肝滋阴清胃(热),益胃汤(沙参、麦冬、生地黄、玉竹)或一贯煎(沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子)。肝郁胃热者,疏肝清热,和胃止痛,多用丹栀逍遥散(丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷)或化肝煎(栀子、丹皮、芍药、青皮)为主加减。

  益胃汤中沙参、麦冬、玉竹益胃养阴;生地黄清热凉血,滋阴生津。一贯煎中当归、白芍、川楝子调肝止痛。丹栀逍遥散中白术、云苓、甘草健脾益气;甘草、白芍配合缓急止痛;柴胡疏肝解郁,与甘草共做引经药;丹皮、栀子加少量薄荷可泄肝经郁热。

  加减:①一般以白芍配当归柔肝养血敛阴;肝郁化火,烧心嘈杂者,配左金丸,方中黄连加强清热作用。②腹胀痛明显,气机不畅,加青皮、延胡索理气止痛。③口干,舌红而干裂,苔少,加石斛、百合益胃养阴。

  饮食停滞证

  慢性胃病患者往往因受凉、饮食不适出现饮食停滞,常并发于各型患者中。

  主症:胃脘胀痛,多有嗳腐吞酸或恶心呕吐,往往便秽臭如败卵,苔多黄腻,脉滑。

  治疗:消食导滞,保和丸(山楂、茯苓、神曲、半夏、陈皮、连翘、莱菔子、麦芽)加减。

  方中山楂能消一切饮食积滞,尤善消肉食油腻积滞;神曲健胃(脾)消食,长于消化酒食陈腐积滞;莱菔子消食下气,善消面食积滞;半夏、陈皮行气化滞,和胃止呕;茯苓健脾渗湿;连翘能清热散结,防止食积化热。

  加减:①方中常加用炒白术、鸡内金、木香、厚朴,加强健脾渗湿、行气消积作用。②对出现胃气不和,心下痞满,呕吐下利者,用半夏泻心汤(半夏、黄连、黄芩、人参、大枣、甘草)治之,或于保和丸方中加黄连、清半夏、干姜。

  气滞血瘀(瘀血阻络)证

  主症:胃脘痛为刺痛或刀割样痛,痛有定处,多有泛酸烧心,入夜或饥饿加重,或有呕血、便血,舌紫暗,有瘀点或瘀斑,脉涩。

  治疗:活血化瘀,理气止痛,桃红四物汤(当归、熟地、川芎、白芍 、桃仁、红花)或(和)丹参饮(丹参、檀香、砂仁)加减。

  方中选用当归、桃仁、红花、赤芍、丹参活血化瘀止痛;檀香、砂仁理气和胃。笔者治疗此证(型),多注意宣通三焦气机、调理脾胃升降,常重用丹参,加归尾、丹皮活血化瘀,并用参、术、茯苓、陈皮、厚朴、藿梗、砂仁理气健脾,和胃消胀,多能奏效。

  加减:①胁痛者,加延胡索、川楝子以清解肝热、疏肝理气、行气止痛。②便血者,加地榆、三七粉或云南白药。

  笔者在临证中亦常酌情选用胃复春片(胶囊)、沉香化气胶囊、香砂养胃丸等中成药治疗慢性胃病,收效较佳。

  临证心悟

  笔者在临床诊疗工作中,主张辨病与辨证相结合。首先要辨明何病、何证。在治疗上则适中则中、宜西则西,中西医结合联合用药疗效更好者,则采用中西医结合治疗。

  1.十二指肠球部溃疡90%~100%伴有胃窦炎,87%患者Hp阳性。Hp与慢性胃病的发生、复发及加重具有较为密切的关系,并与溃疡的顽固不愈和早期复发有关,这种情况应首先进行根除Hp治疗。

  随着抗生素在治疗众多Hp阳性慢性胃炎、消化性溃疡中的广泛应用,Hp对抗生素的耐药性不断增加,根除率在不断下降。当前质子泵抑制剂或铋剂加两种抗生素的三联疗法,例如PCA(PPI、克拉霉素、阿莫西林)、PAQ(PPI、阿莫西林、喹诺酮)、丽珠胃三联(铋剂、克拉霉素、替硝唑)等方案的疗效降至70%~80%或以下。为了改变Hp根除率下降局面,虽不断更新抗生素,采用左氧氟沙星、莫西沙星等新一代药物,仍然还会面对发生耐药的严酷现实。

  根除Hp可抑制慢性胃炎病变发展,但对Hp所致慢性胃炎萎缩性病变,当前西医尚乏有效治疗手段。为了有效消除慢性胃炎的急慢性炎症和萎缩性病变,提高溃疡的愈合质量,结合临床实践和实验研究,笔者在家传治疗慢性胃病验方“胃忧愈”基础上,加入沉香(强化温中降逆)、丹参(增加胃黏膜血流与供氧状况,恢复胃黏膜病变)、乌梅(和胃调中),改名“疗胃煎剂”,亦名“胃忧康”。研究表明,本药能消除慢性胃炎急慢性炎症,对萎缩性病变有良好治疗作用,能增加胃窦部胃黏膜固有膜层厚度和胃体黏膜固有腺层厚度,增加壁细胞计数。

  “胃忧康”以沉香为君,芳香辛散,温经散寒,行气止痛,暖肾纳气,温中止呕。本药温而不燥,达肾而引火归原,有降逆之功而无破气之害,为良好促动力药。以白术、云茯苓为臣,健脾益气。基于“久病必瘀”,方中加丹参活血通经,云苓健脾和胃,消除腹胀,白芍平肝养血敛阴,厚朴行气宽中,与砂仁共佐沉香健脾燥湿,下气散结。使以鸡内金运脾健胃、消积化谷。诸药同用,共成健脾和胃、理气散结、活血化瘀、消肿止痛之效,为补中有通、虚实兼顾,寒温并施方剂,适用于脾胃虚寒、肝胃不和等多种证型患者。

  笔者又在“胃忧康”方中加入对Hp有抑杀作用的黄连、丹皮,研制出“灭Hp胶囊”,以其配合质子泵抑制剂或铋剂三联用药,Hp根除率达87.5%。中西医结合用药还可减少抗生素联用的某些不良反应,并能提高消化性溃疡的愈合质量,对慢性胃炎的慢性炎症和萎缩性病变具有良好治疗作用。

  2.慢性胃病伴功能性消化不良者不少,症见胃脘痞闷,呃逆作痛,纳呆,脉多弦涩。胃镜检查除有轻度胃炎、胃排空障碍外,多无重要器质性病变。治疗常给予吗丁啉、枸橼酸莫沙必利等促胃动力西药,药效远不及健脾行气中药,如柴胡疏肝散、香砂六君子汤、平胃散(苍术、厚朴、陈皮、甘草)、木香槟榔丸、四逆散、六磨汤(沉香、槟榔、人参、乌药为四磨汤;去人参,加木香、枳实、大黄为六磨汤)、大小承气汤(大黄、芒硝、枳实、厚朴为大承气汤;去芒硝为小承气汤)以及补中益气汤等,这些方剂中多含有沉香、藿香、木香、香附、砂仁、升麻、柴胡、厚朴(包枳实、枳壳)等理气疏肝药,具有良好促胃肠动力作用。厚朴行气宽中除满,实践证实,厚朴配木香具有良好促胃肠动力作用。凡脘腹胀满、舌淡、苔白或腻、脉滑者均可应用。对脘腹痞满、便结者可用枳实破气消积除痞。对体弱无便结或便溏者可用枳壳,枳壳药力较缓和,长于理气消胀除满。中成药中,具有良好行气宽中除满作用的促胃肠动力药首推沉香化气胶囊(沉香、木香、藿香、香附、砂仁、陈皮、神曲等),可辨证配合应用。

  3.慢性胃炎,脾胃虚寒、肝胃不和证多见,多伴胃气失和,出现呃逆等症。丁香柿蒂散(丁香、柿蒂、人参、生姜)辨证使用有良效。笔者多在健脾化湿、温中祛寒(常用党参、白术、茯苓、鸡内金、藿香、厚朴、荜茇、高良姜)治疗中,用沉香粉行气化滞,降逆止呕(呃),中焦虚寒或兼肾阳虚呃逆者用公丁香或(和)沉香粉冲服。对脾胃虚寒或伴肝郁(肝胃不和)之胃脘及两胁隐隐作痛者用当归、白芍、甘草柔肝养阴(血)止痛。胃与下(少)腹寒痛明显者,加延胡索、乌药温中散寒,行气止痛。胃热阴虚证加石斛、麦冬、生地或(和)沙参、玉竹养胃生津,滋阴清热。

  4.辨证准确,提高疗效,掌握疾病主要症状及舌象、脉象很重要。胁痛,左脉(关)沉弦细弱,舌质淡,苔薄白者,多用当归、白芍柔肝养血,敛阴止痛;肝郁重者,配柴胡或(和)佛手、延胡索疏肝解郁止痛;便秘者,重用当归润燥滑肠;血虚者,重用白芍。脾为后天之本,笔者用药都会顾及调畅中焦气机与脾胃(脾胃一般就概括了消化系统)功能。消化功能好、食欲佳、恶心呕吐消失至关重要。因此,对脾胃虚弱,胃脘胀满不适,右侧脉弱者,宜用四君子汤补之。但须注意,要注重中气通畅,不可一味滋补,否则会“补而致壅”,脾气健运、胃气来复方能收到良好效果。为此,在应用滋补药物时,应辨证使用木香、枳壳、厚朴、香附、柴胡、升麻、藿梗、石菖蒲、丹皮、丹参等药物调理气机、活血化瘀。例如对脾虚生湿,舌体胖嫩,有齿痕,舌苔白腻,脉滑者,加用藿香、半夏、厚朴、砂仁等芳香化浊燥湿药等。对脾虚或肝郁脾虚,纳呆,胃脘胀满,苔白厚,脉弦滑,有气滞食积者,在注意疏肝理气、健脾温中情况下,用鸡内金、莱菔子消食磨积,下气导滞。有肉食积滞者加山楂有良好作用。遇胃脘灼痛,嘈杂不适,纳呆,口燥而苦,咽干,舌红少苔,脉细数或虚数,阴虚火旺(胃热)者,应注意应用沙参、麦冬、石斛、生地黄等益胃养阴生津,清热凉血。

  “医命之道,贵在专深”,不少慢性胃炎或有早期萎缩的糜烂性胃炎患者,症状多表现为胃脘胀满、呃逆、肢冷(或厥逆)、畏寒、唇燥、口苦、口干、口腔溃疡,舌黯紫、苔黄白浊腻,便溏、黏腻,脉弦滑而数或沉迟,属湿阻中焦、胃气失和。病性往往寒热互结、虚实夹杂,病情多变。医者因于口干、口苦、口腔溃疡,苔黄、脉数等热象,给予苦寒清热剂;或因于畏寒肢冷、口和、便溏等寒象给予甘温益气健脾温阳剂,均不能缓解病情、溃疡反复发作经久不愈,治疗困难。对于这些病情错杂,湿郁痰阻、郁而化热、热象隐伏者,笔者应用“火郁发之”升举宣散疏通法。采用大黄黄连泻心汤、半夏泻心汤等五泻心汤治疗。甘温、甘寒并用,在益气健脾、升发疏散(行气导滞、调和中焦气机)情况下,适当应用苦寒泻下剂,辛开苦降、轻清透发,多可奏效。

  5.对消化性溃疡酸多痛著者,治疗上应根除Hp,可辨证应用健脾温中、理气止痛、活血化瘀中药,应用质子泵抑制剂4~6周能快速止痛,溃疡愈合率90%~95%以上。应注意:①症消病愈后,继续用健脾益胃中药维持一段时间。②质子泵抑制剂可按需应用,或较长时间连用,1~2个月停药,一般不宜骤停,应采用逐渐减量停药法。

  值得注意的是,慢性胃炎脾胃虚寒证,有时发生“寒疝”(为寒气攻冲所致阴寒性腹痛)或“寒积”实证,中西医治疗往往难以奏效,常危及生命。笔者在临床工作中曾遇“寒疝”20余例,采用温补法治之;对“寒积”实证者则采用温下法治之,均获满意疗效。

“医药梦网”微信公众号
更多资讯 敬请关注
“医药梦网”微信公众号
“药城”微信公众号
更多资讯 敬请关注
“药城”微信公众号
[免责声明]本网转载出于传递更多信息之目的,本站文章版权归原作者所有,内容为作者个人观点,本站只提供参考并不构成任何投资及应用建议。如涉及作品内容、版权和其它问题(包括但不限于文字、图片、图表、著作权、商标权、为用户提供的商业信息等),请在30日内与本网联系,我们将在第一时间删除或更正!本站拥有对此声明的最终解释权。
文章页/相关阅读上-医周药事
文章页/相关阅读下-数风流人物
Copyright © 2004-2024  北京先锋寰宇网络信息有限责任公司
京公网安备 11010802036726号
药品医疗器械网络信息服务备案:(京)网药械信息备字(2022)第00629号 增值电信业务经营许可证:京B2-20192285 京ICP备:京ICP备15050077号-2
地址: 北京市海淀区万泉河路小南庄400号一层 电话: 010-68489858