各有关定点医疗机构：

  根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》(医保办发〔2024〕9号)有关工作要求，按照《市医保局 市卫生健康委  市财政局关于印发天津市区域点数法医疗保障总额预算管理办法(试行)的通知》(津医保局发〔2024〕20号)等政策文件内容，经研究决定，试行本市DRG付费除外支付工作机制。现将有关内容通知如下：

  一、工作原则

  进一步完善本市按DRG付费工作，在确保医保基金安全平稳运行的基础上，激发新药新技术创新动力，充分保障患者的合理就医需求。市医疗保障部门将稳步推进、不断探索完善本市DRG除外支付工作机制，分批次完善本市DRG付费除外支付范围目录，建立动态调整机制，对因政策调整、价格大幅变动、除外支付有效期满等情形不再适宜纳入除外支付范围的建立退出机制。

  二、适用范围

  (一)药品及医疗器械类

  同时满足以下情形的药品及医疗器械：三年内经药监部门批准上市的、已取得国家医疗保障局医保药品分类与代码/医保医用耗材分类与代码、临床效果较传统有较大提升、对所在费用病例或相关DRG病组支付标准有较大影响。

  (二)诊疗项目类

  同时满足以下情形的诊疗项目：三年内在本市批准设立的新增医疗服务价格项目、已取得国家医疗保障局医疗服务项目分类与代码、临床效果较传统有较大提升或技术创新、对所在费用病例或相关DRG病组支付标准有较大影响。

  (三)高端医疗费用

  包含以下几类情况：一是特需医疗服务类，一般是指医疗机构为满足不同层次患者需求，在独立物理区域提供的、由患者自愿选择的，在服务设施、诊疗环境、服务时间、医护队伍、就医体验等方面更为优质便利的医疗服务;二是直接导致自费率超过60%的医疗服务项目、药品、医用耗材等。

  三、工作安排

  (一)第一阶段

  5月底前，完成特需床位费类项目纳入DRG除外支付范围。具体包括套间、单人间两类配置。在实际付费时，各有关定点医疗机构可参照单病种特需床位费用模式进行申报，此部分的费用不参与病例付费标准核算。

  (二)第二阶段

  探索建立本市药品类、医疗器械类、诊疗项目类以及其他高端医疗类除外支付机制，申报条件、工作流程以及补偿支付办法市医疗保障部门结合本市医保基金以及各定点医疗机构实际运行情况另行制定。

  四、工作要求

  各有关定点医疗机构要进一步提高对我市DRG付费除外支付工作的认识，加强院内对除外支付项目的管理，以保障参保人员医疗需求为出发点、充分评估患者病情后合理使用除外支付项目，加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为。

  五、执行时间

  自2025年4月1日起执行，试行2年。

  市医保局

  2025年4月14日

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