一、为什么要出台《实施细则》?

  《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)提出，完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。为贯彻落实党中央、国务院决策部署，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局于2024年8月联合印发了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》(医保发〔2024〕23号)。为进一步规范定点医药机构相关人员使用医保基金行为，维护医保基金安全，按照国家要求，市医保局会同市卫生健康委、市药监局出台了《实施细则》。

  二、如何获得医保支付资格?

  相关人员按照其执业(就业)的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格(不涉及行政许可准入和事前备案)，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。

  三、什么是梯度式记分管理?

  医保支付资格管理采用的是类似驾照记分的方式，根据违法违规行为的严重程度，区分性质，予以梯度式记分。对违法违规行为负有责任的相关人员才记分，没有责任的不记分，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。轻微的一般违法违规行为，只是少量记分，更多是警示作用。如果一般违法违规行为屡禁不止，累计达到一定分值，就会产生实质性后果。对一些严重的违法违规行为，为达到惩戒的目的，将暂停医保支付资格。特别是对一些严重的欺诈骗保行为，医保部门将对主要责任人员一次性记满12分，终止其医保支付资格，3年内不得恢复，让欺诈骗保者真正付出代价。

  四、相关责任人员对记分情况、暂停或终止医保支付资格情况有异议的，如何进行申诉?

  定点医药机构或相关责任人员对记分情况、年度内累计记分情况、暂停或终止医保支付资格情况存在异议的，应在10个工作日内，向医保经办机构提出书面陈述申辩，陈述申辩材料需经本人签字和所在定点医药机构盖章确认。逾期未申辩的，视为无异议。

  五、相关责任人员受到记分处理后，如何进行记分修复?

  相关人员提出记分修复申请的，经其所在定点医药机构审核同意后，报属地医保经办机构。医保经办机构收到申请后，对相关人员整改情况进行复核，符合以下情形的可以采取减免记分、缩减暂停或终止期限等修复措施：

  (一)相关人员学习医保政策法规后通过医保经办机构组织的考试，年度内可减免1分。

  (二)相关人员积极参与国家、市级、区级统一组织的医保管理工作，年度内每有效参与一次可减免1分，最多不超过2次。

  修复记分后，涉及登记备案状态调整的，年度内缩短暂停或终止时限至多1个月。一次性记满12分的，不予修复。

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