谈到深化医药卫生体制改革，近年来，以四川为代表的西部省份逐渐进入第一方阵。在全国医改的画卷上，四川留下了浓墨重彩的一笔。从今日起，中国卫生杂志微信公众号将连续推出“看四川”系列报道，翔实描绘四川医改的生动气韵、清晰轮廓和斑斓色彩。

  看四川·医保实践篇——

  推行国谈药品单行支付

  近年来，为切实做好国家医保谈判药品落地执行工作，四川省以患者“买得到、用得上、可报销”为目标，创新开展国谈药品单行支付政策，实行定点医疗机构和定点零售药店“双通道”管理，有效保障了参保人员使用国谈药品的可及性和便利性，居民的满意度和获得感不断提升。

  聚焦堵点难点解决国谈药落地难题

  国家医保局连续6年开展医保药品目录谈判，累计有700余种好药、创新药进入医保药品目录，让重特大疾病、罕见病患者看到了治愈和生存的希望。但是在政策落地过程中，一些新的问题逐步显现。例如，一些治疗重特大疾病的国谈药品虽然进入了医保药品目录，但却没有真正进入医院，参保人员依然买不到、用不上。价格可承担而药品不可及的问题成为新的痛点、堵点，备受社会关注。对此，四川省医保部门经过深入调研，发现药品零加成、药占比考核、医院药品品种数量限制、医保总额预算控制及国谈药品管理成本较高等是医院不进国谈药品的主要原因。同时，在传统医保制度模式下，虽然有关门诊特殊疾病、门诊统筹保障、个人账户等制度可以在一定程度上降低参保人员在门诊发生的治疗常见疾病的医药费用，但是用于维持治疗白血病、恶性肿瘤等重大疾病的国谈药品在门诊发生的医药费用会远超传统门诊保障的上限。这导致不少参保人员为了降低个人负担，只能选择住院治疗拿药，不仅造成了对医疗资源的不合理使用，还增加了医保基金的支出负担。推动国谈药品落地，就要从解决这些问题入手。

  创新管理手段增强用药可及性

  四川省对于国谈药品单行支付实行“三统一、一协同”管理，即全省统一单行支付的药品分类、报销政策、支付与经办服务流程，全省协同异地购药报销。一是统一分类标准，实行单行支付管理。四川省将国谈药品分为单行支付药品和普通乙类药品进行管理，全省执行统一的分类标准;以减轻重大疾病患者个人负担为目的，经专家论证，将国谈药品中价格昂贵、用药人群特定、用药指征明确、限定用量及年治疗费用高的药品纳入单行支付管理，执行特定的支付政策和经办服务管理。全省统一单行支付药品名单，并根据国家医保药品目录进行动态调整，从2019年的37个品种，动态调整增加到2024年的190个品种。目前，全省单行支付药品数占国谈药品数的45%。二是统一报销水平，增强保障性和公平性。按照“有效保障、合理分担”的原则，以相关国谈药品年治疗费用为基准，综合考虑医保基金承受能力和患者个人负担，全省统一单行支付药品报销政策。政策要求，不区分门诊、住院费用，不计起付线，直接由医保基金按一定比例支付，还要求职工医保和居民医保实际支付比例至少分别达70%、60%;全省统一取消单行支付药品年度最高支付限额，相关支付费用计入个人基本医疗保险年度统筹基金封顶线累计计算。同时，鼓励各地将基本医保支付后的费用纳入各类补充医疗保险和商保支付范围。三是统一“双通道”供药报销，提供精准服务。四川省对单行支付药品实行定点医疗机构、定点零售药店“双通道”供药报销制度，统一制定单行支付药品的适用病种和认定标准，精准识别单行支付药品适用的患者群体。据统计，2022年全省符合单行支付药品认定标准的人员约有9.7万人，占全省常住人口的1.16‰。同时，全省统一实行定认定机构、定治疗机构、定责任医师、实名制管理、定供药机构的管理制度，借助信息化平台实现定点医疗机构、定点零售药店和经办机构内电子处方闭环流转，让患者在获取处方、药店取药、及时结算时得到“一条龙服务”。另外，各地持续优化简化管理流程，稳步提升“双通道”定点医药机构县域覆盖率，确保药品可及。四是全省协同互认，方便居民异地就医。四川省单独建立特药系统，并建立全省协同机制，对各市(州)确定的单行支付药品认定机构、治疗机构和供药机构实行全省互认，解决了异地参保人员使用和报销单行支付药品的相关问题。2020年4月，异地就医省级平台省内特殊药品异地直接结算系统上线运行，参保人员省内跨统筹地区使用单行支付药品可持社会保障卡直接结算，只需支付应由个人负担部分的费用，有效减轻了居民异地就医跑腿、垫资负担。五是强化统筹衔接，完善保障体系。四川省做好单行支付政策与药械集采、支付方式、门诊统筹等改革协同，明确不将单行支付药品纳入按DRG(疾病诊断相关分组)/DIP(按病种分值付费)支付范围，稳慎将集采报量稳定、门特待遇衔接的药品退出单行支付，构建完善按单行支付、按住院政策支付、按门诊慢特病支付、按门诊统筹支付的药品分类保障机制。

  加强协同共促推动国谈药进院

  2024年，省卫生健康委印发《关于进一步做好医疗机构药品器械管理有关工作的通知》(以下简称《通知》)。进一步强化支持国谈药品落地举措，推动破解国谈药品进院难问题。一是畅通国谈药品进院渠道。《通知》要求，医疗机构落实合理用药主体责任，完善院内药品配备与医保目录调整联动机制，在国家药品目录公布后3个月内召开专题药事会，优先将国谈药品纳入重点考虑范围，保障国谈药品在种类上应配尽配;对于暂时无法配备的国谈药品，支持医疗机构在确保安全合理的基础上，按规定开展外配处方流转。二是优化国谈药品考核机制。《通知》指导各地将合理使用的国谈药品单列，不将其纳入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围;加强对医疗机构临床用药行为的指导，督促医疗机构合理配备使用国谈药品，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比、DRG/DIP支付方式改革等为由，影响国谈药品落地。三是规范院内药品品规数量要求。《通知》明确，国家《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》已于2021年10月9日废止，其中关于医疗机构《基本用药供应目录》品规数的相关要求不再执行，打消医院对配备药品数量超限而影响国谈药品进院的顾虑。四是完善重点药品配备使用管理。《通知》在“一品两规”管理规定的基础上，完善对儿童药品、抗菌药品、抗肿瘤药品的管理规定和对特殊除外情形规定，保障相关群体临床用药需求。

  助力医保改革增强居民获得感

  四川省推行单行支付药品政策符合国家关于“探索医疗服务与药品分开支付”的要求，有利于拓宽药品供给渠道。从各方反馈和近5年的监测数据看，该工作成效明显。2021年，国家医保局、国家卫生健康委出台《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，四川省医保局相关负责人在新闻发布会上进行了经验介绍，将四川经验推向全国。从居民用药的可及性来看，目前全省共有单行支付药品认定机构284家、治疗机构362家、供药药店232家、责任医师14011人，形成了较大规模的药品供应保障体系。相关机构信息及时在网上和医院公布，确保了有需求的患者能够及时到医院进行诊断认定、找到责任医生开方治疗、找到医药机构买药并报销费用。2023年，四川省国谈药品报销563.7万人次，医保支付45.5亿元，基本医保实际报销比例平均达70%，药店供药占比超过80%。从居民用药的保障水平来看，参保人员待遇水平稳步提升。全省有14个统筹地区先后提高了医保支付比例，一些地市将单行支付药品职工医保支付比例从60%提高到70%，居民医保支付比例从50%提高到60%。单行支付药品最高支付限额由各地自行制定，逐步规范为不低于10万元，并于2024年全省统一取消限额要求，将单行支付药品费用计入个人基本医疗保险年度统筹基金封顶线累计计算。攀枝花市、宜宾市、雅安市等10个统筹区将单行支付药品费用纳入补充医疗保险支付范围。全省待遇水平差距逐步缩小，居民用药保障的有效性和公平性均得到加强。从居民用药的便利性来看，四川省对单行支付药品认定、治疗、处方、供药、结算等服务实行定点医疗机构、定点零售药店和医保经办机构协议管理，并通过医保平台特药系统实现三者信息互联互通和处方流转，让信息多跑腿、患者少跑路，为参保人员提供便捷有效的医保服务。此外，定点零售药店积极开展政策咨询、费用结算、药事指导、送药上门等服务，受到了参保人员的欢迎。

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