4月25日，国家医保局发布通知，在全国范围内开展医保智能监管改革试点。试点地区将在部分高风险诊疗场景实施远程实时监控，通过生物特征识别技术防范欺诈骗保行为。

  一方面，推动国家局公布公开的“两库”在定点医药机构自建事前提醒系统中落地应用，将参加试点的定点医药机构建设成为国家医保局“两库”开发建设、公布公开的“试验田”，以及自查自纠的“标杆”。另一方面，推动全国医保系统智能监管子系统应用成效提升，实现监管关口前移，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生，推动定点医药机构在事中审核、飞行检查等事中事后监管工作中发现问题明显减少，使“两库”公开、智能监管成为定点医药机构主动合规的有效途径。

  通知提出，省级医保平台要全面落地应用医保基金监管规则库、知识库框架体系，形成事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”。试点地区将搭建场景监控模块，通过接入定点医药机构端硬件设备抓取生物特征、人脸识别，并与定点医疗机构就医结算信息、定点药店购药信息等进行比对分析，及时发现“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为疑点信息。

  场景监控将实现血液透析、康复理疗等重点场景的全覆盖，在不影响患者正常就医、不干预正常诊疗活动、不增加医务人员额外负担情况下，实现远程实时监控。

  同时，试点地区需确保事中审核环节对“明确违规”的医保费用直接拒付;同时建立完整的审核流程，包括线上初审、复核、申诉等环节，确保审核过程和结果可追溯。

  国家医保局表示，开展医保智能监管改革试点有望实现监管关口前移，从源头上减少使用医保基金违法违规行为的发生。各省份将遴选3个统筹地区和10家定点医药机构参与试点。国家医保局将加强对试点情况的跟踪指导，为全国推广积累经验。

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