1、大批药品调整医保支付限制报销范围扩大
随着国家医保目录的发布,多个品种调整使用限定,包括阿达木单抗、贝伐珠单抗、奥司他韦、清开灵注射液等,药品的支付限定有了一定程度地解绑。
值得一提的是,一些药品更是直接取消了所有限制,包括参松养心胶囊、稳心片(胶囊、颗粒)、脑心通(片、颗粒)、华蟾素片(胶囊)等。
具体来看,支付限制主要有限患者、限适应症、限二级用药、限发病时间、限使用时段(如手术前后)等。
2022年医保目录中,不管是西药还是中成药、协议期内谈判药品等均有不少药品调整支付限定范围,其中限工伤保险基金准予支付费用的品种5个;限生育保险基金准予支付费用的品种4个等。
这已经不是第一次调整医保对药品的支付条件,早在2021年,国家医保局已经表示,为扩大受益人群,取消了部分药品的支付限定。想要符合报销条件,还需在限制范围内使用医保药品。
2021年医保目录中,谈判成功的94个药品支付范围已全部与说明书一致。对目录内原有支付限定的其它药品,包括丹红注射剂、注射用甘胺双唑钠、艾瑞昔布片、盐酸阿比多尔片等30种药品开展医保支付标准试点。其中包括按照规则重新确定医保支付标准,并将支付范围恢复至药品说明书。
日前,国家医保局在回应米雪梅代表提出的“关于探索实行基本医疗保险按人群分类分层缴费和分层待遇的建议”时表示,关于该代表提出的医保目录“取消对药品限制条件”的建议,与医保局工作方向相同,下一步,国家医保局将根据试点进展情况,在确保基金安全和患者用药公平的前提下,按照减少增量、消化存量的原则,逐步将目录内更多药品的支付范围恢复至药品说明书。
医保领域研究人士仲崇明则认为医保后缀限制有三个原因,一是单抗类药品拥有多适应症,患者在用药过程中可能会出现一些不良反应,这可以有效规避风险;二是药品在国谈过程中做药物经济学测算的时候,实际上是按照几个或者具体的适应症去谈,在医保报销中肯定会出现医保后缀限制;三是医保目录落实执行时,考虑到临床处方问题,一些药品如果不限定支付的话可能会造成医保基金的浪费。
2、调整医保支付限制对产业影响几何?
国内某药企市场总监董泽成表示,业内将医保后缀限制称为医保的“小耳朵”。对于制药工业企业来说,这种限制影响很大,比如说有些抗生素产品会明确标注仅限重症使用,即使有些医生在临床上使用了,医保局最后核查的时候也会拒绝支付。
况且,医院对有后缀的品种管理严格,对不合规处方处罚力度较大,多数医生根本不敢触碰这个“雷区”。
他表示,国家取消对一些药品端的限制条件,对于产业端是非常好的消息,有助于市场放量,提高患者用药的可及性。这或许是因为临床机构向上反映的结果,毕竟限制过多对临床使用确实会造成诸多不便,像医生担心因首页病例书写不规范后被医保罚款,故而不敢使用等。
重庆多普泰制药市场总监赵佳震认为,调整医保支付限制产生的影响相对有限,临床市场上积累多年的滥用药情况依然存在,长远来看不适合全面放开。
此外,目前在传统临床医院市场上,治疗领域的药品的品类实际上是足够的,有大面积的辅助用药和非治疗性用药,这部分也需要国家进行整顿。
他表示,调整医保支付限制可能是国家针对市场提出的问题进行的反馈,但结合大环境来看,最近一段时间对于医保支付的管控力度不会降低。
不过归根结底来看,医保制度的“解禁”意味药品在临床上将获得更多的应用场景。尽管医保支付严管的大趋势不会变,但调整支付限制对于相关药品的放量作用也不容小觑。