多地药店退出医保定点，零售合规监管趋严。

  近日，呼和浩特市医保局发布103家定点医药机构违规情况的通报，其中大部分为零售药店，其他医药机构还包括私人中西医诊所、口腔诊所等。目前，这些定点医药机构均被中止或解除医保协议。

  据悉，103家医药机构存在将非医保药品或其他商品串换成医保药品、超药品目录限定范围用药、项目与性别不符、超量售药、提供数据不真实、库存不符、目录范围内进行药品串换等违反医疗保障定点管理服务协议的行为。

  业内人士表示，随着药品价格越来越透明，药品零售行业普遍面临毛利率下滑的挑战，药店开始寻找其他渠道来维持经营利润，例如提升规模连锁的专业力、服务力以及探索创新品类等。需要强调的是，这些经营探索行为要建立在合法合规的基础上，因为相关监管部门对医保违规行为始终保持“零容忍”态度，严厉打击各类医保基金使用违法违规行为。

  一批药店主动退出医保  违规心虚打起“退堂鼓”?

  除了违规被解除协议外，9月份以来，不少地区的医保部门发布了关于定点医药机构主动解除医保服务协议的公告。梳理发现，其中主动申请解除医保协议的定点药店大多位在内蒙古。

  9月12日，鄂尔多斯市医保局发布通报，7家定点医药机构主动申请解除医保协议;

  9月13日，锡林郭勒盟医疗保障部门公示主动申请解除医保协议定点医药机构名单，涉及9家定点医药机构;

  9月14日，乌兰察布一地5家定点零售药店主动申请解除医保服务协议;

  9月18日，巴彦淖尔市35家定点医药机构主动申请解除医保协议。

  市场人士指出，如此密集的主动解除医保协议案例并不多见，这或许与近期当地医保部门正在开展医保基金专项整治行动有关。

  细看当地医保局通报，今年医保部门对零售药店的监管成高压态势，特别是今年首次将零售药店纳入了每年例行的医保飞检。按照工作安排，医保飞检组的现场检查工作将于9月底完成，现在正是收尾阶段。

  以乌海市医保局在医保领域突出问题专项整治为例，9月11日，乌海市医保局通报，目前已对乌海市440家定点医药机构进行了严格检查，涉及资金311万余元。其中约谈242家，暂停医保结算4家，解除医保协议3家。其中，乌海市百源堂医药有限公司第一分店为非定点零售药店进行医保费用结算，根据《乌海市医疗保障定点零售药店服务协议》，最终医保部门追回违规医保基金473元，解除其医保协议，3年内不得申报医保定点机构。

  9月19日，呼和浩特市医保局通报了10家定点医药机构违规情况，内蒙古仁和堂医药连锁有限公司第三十八分公司、内蒙古民族医药有限公司等4家药店被解除医保协议，一年内不得申报医保定点的处理。

  据新华网报道，截至目前，内蒙古自治区已累计检查定点医疗机构636家、零售药店1661家，行政处罚34家，暂停或解除医保协议1023家，移交公安部门7家、纪检监察部门4家。

  当下，医保部门对医保基金的监管力度不断加大，一边强化监管中止违规机构医保协议，一边震慑不规范的定点医药机构主动退出。在严格的监管环境下，一批医药机构因担心违规处罚或者已经违法违规被退出医保体系，随着监管逐渐深入，未来将有更多违规行为被重拳出击。

  医保基金监管趋严  “驾照式记分”精准到人

  医保基金是我国人民群众的“看病钱”“救命钱”，国家层面历来高度重视医保基金安全，在不同高层会议中明确提出要“加强医保基金监管”。有关监管部门也对基金监管工作作出了一系列决策部署，如2023年5月，国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确提出要推进专项整治常态化。

  据统计，2023年，国家医保局组织飞行检查34组次，检查定点医疗机构66家、医保经办机构32家，查出涉嫌违法违规资金9.2亿元。在被检查医药机构中通过协议处理拒付及追回资金134.07亿元，收取违约金14.47亿元。拒付或追回资金涉及定点医药机构19.87万家。

  今年以来，国家医保局不仅加大飞检力度，并将定点零售药店纳入检查。从医保基金监管实践看，一些定点零售药店违法违规使用医保基金主要存在虚假开药、串换药品、超量开药、代为进行医保结算、管理问题等多种情形。

  为避免进一步加大医保基金损失，加大零售药店监督管理力度，加大对参保人员合法合规使用医保基金的宣传引导，今年5月，国家医保局对头部连锁药店有关负责人进行了约谈，随后云南、吉林、贵州、海南、新疆等各地医保部门迅速跟进，对属地定点零售药店集中开展合规经营谈话提醒，规范其经营销售和医保基金使用行为。

  国家医保局表示，下一步，国家医保局还将结合今年飞行检查、专项整治情况，对检查发现问题比较严重的相关机构开展约谈。希望全国各级各类定点零售药店正确认识维护医保基金安全的重要意义，准确把握当前医保基金监管全面从严的整体态势，切实领会医保制度对药品零售行业长远可持续发展的促进作用，在药品经营、管理、销售等环节中，主动加强管理、主动规范行为、拒绝欺诈骗保，与医保部门共同守护医保基金安全，共同为人民群众提供更便捷、更安全、更专业的药品和医疗保障服务。

  值得一提的是，国家医保局、国家卫健委、国家药监局日前联合发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，拟在三年内逐步将相关责任人员纳入记分管理，并探索将相关人员医保支付资格管理纳入医疗保障信用管理体系。

  国家医保局副局长颜清辉表示，近年来，医保基金监管力度不断加大，但定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵规守法者也不公平。通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性，让违规者付出应有的代价。

  随着国家飞检的深入，医保部门对零售药店的监管力度越来越强，监管手段也越来越多，既有明确公开的年度飞检，也有不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场的“四不两直”专项飞检;《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作》还提出，到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立。

  业内人士认为，随着我国各项医保惠民政策的广泛推进，医药领域势必出现新情况新问题，为有效监管违法违规行为，各级医保部门也在加快升级监管手段和力度，与此同时，零售药店的自我管理主体责任不可忽视，要尽快建章立制、强化培训，促进零售药店应该合法合理规范使用医保基金。

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