DIP/DRG付费时代,大家一直追求的医保结余对医院来说,就真的是“结余”吗?其实,这是两个概念。本文就从医院结余的构成、重点关注指标、运营管理策略三个方面为大家拆解如何思考医院结余问题。
01医院结余问题拆解
一般来说,医院结余分为医疗结余和医保结余两部分。医保结余比较好理解,也就是实际费用小于DIP/DRG支付标准的情况;但是医疗结余,是医疗收入和成本的差。
当医保亏损时,医保结余=DRG/DIP支付标准-医疗收入;
当医保盈余时,医保结余=(DRG/DIP支付标准-医疗收入)*R,其中R为医疗机构结余留用率。
在上图,我们发现医院盈余可以分为以下三种情况:情况一:医疗结余、医保结余均为盈余时候,一般为大型公立医院,这类医院医疗技术和运营管理水平领先,成本管控到位,资源利用充分,临床路径标准化程度高;情况二:医疗盈余>医保亏损时,说明这类病种院内成本控制地较好,可能有规范的临床路径或管理方法;情况三:医疗亏损<医保盈余时,说明这类病种虽成本控制有问题,但是和全区域相比,仍有一定优势。
而医院亏损,也可以分为以下三种情况:情况一:医疗结余、医保结余均为亏损,一般出现在中小型或基层医院,这类医院接收和救治患者的能力有限,患者资源不足,选择余地较小,医院运行成本长期处于高位,相对容易进入收治并发症较多的患者会导致资源消耗过度,而不收又会造成资源闲置的恶性循环中;情况二:医疗盈余<医保亏损时,说明这类病种院内成本控制不好,需要规范临床路径,优化管理流程。情况三:医疗亏损>医保盈余时,说明这类病种成本控制有问题。
02 DRG/DIP结余重点关注指标
医疗收入成本率
当医保基金紧张,医保盈余不能完全归医院留用时,还要关注医疗收入成本率对医院结余的影响,厘清医疗收入和医疗成本的因果关系,避免资源配置不当导致收支失衡。
DRG/DIP病种的内部结构
当合理结余仅部分归医疗机构留用时,会出现每权重费用虽低于费率,但由于医保亏损金额>医保盈余归医院留用的部分,导致病组整体呈现亏损态势的情况,所以无论开展全院层面还是科室层面的DRG/DIP盈亏分析,都需将各病组内的盈余病例和亏损病例分开来看,找准盈亏原因,为决策提供正确依据。
亏损病种/病组的数量和内涵
关注医疗内涵,深入剖析亏损原因,分清是医疗成本过高导致的亏损,还是自费材料收入纳入DRG/DIP支付导致的亏损。建立起问题解决机制,为医院内部加强医疗管理和外部医保谈判做好充分准备。
重视特异性分析
特异性分析是及时发现问题、解决问题的重要手段。通过对费用消耗指数和时间消耗指数异常患者的具体分析,查出病组/病种中是否存在医疗不足、不符合住院指征或存在大量非必要检查检验项目的情况,不断优化临床路径,提升医疗服务质量和效率,保障患者安全。
03 DRG/DIP下运营管理策略
转变运营管理理念和管理模式
医院应明确战略发展目标,建立适应DIP/DRG支付方式的新型运营管理体系。
收入方面,以DRG评价指标为指引,通过资源配置式的全面预算管理和精细化成本核算,引导病种结构和收入结构调整,促进适应医院战略目标的学科体系建设和发展,依靠人才、技术获取更多数量的高权重患者,实现可支配收入增长。
质量方面,以病组/病种为管理单元,通过转变绩效考核方向,引导临床一线聚焦标准临床路径下的诊疗规范、医疗安全和治疗效果,重视质量管理和过程管理,实现医院内涵提升和高质量发展。
成本方面,设置专科运营助理,通过业财融合下的精细化核算、分析和管理,提高资源配置的合理性和使用的高效性,减少非必要消耗,以合理的成本费用获取适宜的运营效率。
在收入、质量、成本等措施的合力下,实现医疗结余有盈余,保障可持续发展。
建立科学的评价指标体系,对医院内部运营进行动态管理
在依靠规模产生效益的时代,医院大多以单一指标评价进行粗放式管理。而在DIP/DRG支付下,医院运营管理模式发生改变,评价方式也应随之变化。
公立医院绩效考核中的单一指标可以作为医院对外的主要成果展示,却无法对学科发展步伐、资源利用效率、病种结构调整、经济运行状况等进行客观、准确、综合的评价及动态管理,于是指标组合评价和评价结果修正思想迅速受到重视。
CMI和DRG组数相结合,可用于评价科室业务范围和医疗技术难度;出院均次费用和每权重医疗费用相结合,可用于考核医疗服务效率和资源使用效益,以及患者接受医疗服务的性价比;病组权重和结余相结合,可用于指导病种结构调整,促进分级诊疗;科室发展能力和成本控制能力相结合,可用于决策运营管理方向和资源配置倾向。
多种指标组合方式为医院提供了不同视角的管理思路,横向、纵向和与标杆比较等评价方式为医院提供了不同维度的管理视角,有利于医院提升管理效能,扩大合理结余的获取方式和途径,促进社会效益和经济效益双丰收。
提升流程管理能力,实现提质降本增效
流程管理的能力影响着医院的管理竞争力。在医院运营管理模式转型进程中,管理竞争力逐渐成为医院的核心竞争力,是医院能否实现管理出效益,完成高质量发展、可持续运营的重要因素。
流程管理能够促进医院战略目标实现和价值链整合,而流程优化的过程则是转变发展方向、优化资源配置、规范医疗行为、提升管理效能和运行效率的过程。
服务患者方面,梳理医疗业务流程,建立临床路径等标准管理体系,根据治疗效果动态调整资源投入,减少过度医疗,实现医疗安全、治疗效果和诊疗效率的有序提升;梳理医疗服务流程,减少患者在诊室、检查室、手术室等服务过程中的等待时间,提升服务效率,缩短平均住院日;行政管理方面,梳理行政审批、科研管理、费用报销、物资申领和配送等流程中的内部控制风险点,降低风险成本,减少职能交叉重叠造成的管理冗余,提高工作效率。
流程优化在保障医疗质量和安全的前提下,一方面要提高资源转化率,重视每份资源获得收益的能力;另一方面,应减少非增值作业导致的资源浪费,降低获取每份收入付出的成本。医院通过加强流程的合理性、收入的合规性和支出的必要性管理,从而获得合理结余,促进医疗事业稳步向前。