国务院办公厅去年5月发布的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》确立了医保基金监管“五方责任”，明确了医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任、地方政府属地监管责任。其中，公立医院作为定点医药机构的主要组成部分，在合规使用医保基金方面，也有了更加明确的路径。可以说，如何落实自我管理主体责任、合规使用医保基金，已经成为摆在广大公立医院面前的一道必答题。

  近年来，一些公立医院先行一步，探索建立了诸如院内自查自纠、大数据赋能等医保基金使用管理的创新举措。本期将陆续推出部分医疗机构的好经验、好做法，以供借鉴。

  加强医保基金监管，既要靠专项行动，更要靠长效机制;既要靠政府外部监管，更要激发机构内生动力。县域医共体是县域内全部或者部分医疗机构组成的医疗服务共同体，是县域内医保基金使用行为的主要发生地。建立县域医共体医保基金管理的行业自律机制，既是强化医疗机构落实医保基金自我管理主体责任的基础，也是规范医疗服务行为、实现医疗行业高质量发展的手段。

  2021年，浙江省医疗保障局联合省卫生健康委印发文件，启动县域医共体医保行业自律示范点建设工作。绍兴市医疗保障局以此为契机，大胆尝试、先行实践，于2022年8月，联合市卫生健康委印发《绍兴市县域医共体医保行业自律建设实施方案》。经过两年积极探索，绍兴市县域医共体医保行业自律管理模式基本建立。

  “两翼”驱动打造行业自律重要引擎

  绍兴市医保局通过队伍建设和信息建设，形成了县域医共体医保行业自律的“双驱动”，打造了医保基金安全运行的“双堡垒”。

  强化“人才赋力”，建立高素质的医保管理队伍。针对医疗机构医保管理职能分散、队伍弱化等问题，指导完善机构内部医保管理的组织架构和人力配置，具体标准为不低于每100床配备1名医保管理人员。目前，全市医疗机构医保管理队伍已由原先的467人增加到912人，其中专职管理人员比例达到30%，人员专业涵盖临床医学、药剂学、护理学、影像学、财务学、管理学、计算机学等多个领域，医保管理力量实现了质和量的双提升。

  强化“数字赋能”，建立全流程的数字监管体系。一方面，在省智慧医保智能审核规则库的基础上，结合本市医保管理需求，拓展使用医保、医共体、医疗机构自建规则，并构建个性化的医保行业自律的动态规则模型和自学算法模型。另一方面，积极引入第三方监管平台和第三方医疗审核公司，定期对医疗机构服务行为、收费计费行为进行分析总结。自2021年以来，全市已有9家医共体和1家市级公立医院相继引入第三方监管平台，3家医共体与第三方医疗审核公司建立长期合作关系。

  “三责”协同压实行业自律主体责任

  绍兴市医保局联合市委组织部、市卫生健康委出台《绍兴市公立定点医疗机构医保违规行为领导责任追究办法(试行)》，建立健全了公立定点医疗机构医保违规行为责任追究体系。

  厘清“三责”内容。一是公立定点医疗机构领导班子对本机构医保基金使用负主体责任，二是主要领导负第一责任，三是其他领导负相应责任。明确问责方式。《办法》规定了书面检查、约谈、通报、组织处理、纪律处分、追究法律责任等6类问责方式，并给出了针对不同对象追究问责的23种情形。

  2022年以来，绍兴市医保部门约谈医疗机构35家次;卫生健康部门就医保工作对医疗机构约谈7家次;医保行业自律建设单位自行组织开展约谈64次。

  “四级”贯通夯实行业自律组织保障

  通过绍兴市医保局等部门的协同联动，目前全市12家医共体单位(含定点医疗机构101家)已全部完成医保行业自律的组织架构建设，形成了“医保管理委员会—医保管理中心—医保管理办公室—医保网格员”四级医保管理体系，建立了上下贯通、左右协调、横向到边、纵向到底的全覆盖的医保管理网络。

  一是成立由牵头医院负责人和成员单位负责人组成的医共体医保管理委员会，全面领导医共体医保行业自律建设。

  二是医共体医保管理委员会下设医共体医保管理中心，统筹协调医共体医保管理工作。

  三是牵头医院设立医保管理办公室，成员单位根据规模设置医保管理办公室或配备专(兼)职管理人员，全面落实医保改革任务，严格执行医保政策规定和服务协议。

  四是在重点科室(病区)配备兼职医保网格员，及时收集、发现、反馈医疗服务行为中的问题和疑点。

  目前，全市共有医保网格员千余人，系统性拓展了医保管理的范畴，为医疗机构合理、规范使用医保基金提供了组织保障。

  “六个”统一规范行业自律建设路径

  在推进县域医共体医保行业自律示范点建设的过程中，绍兴市医保局不断探索完善自律建设的配套标准、评价指标和评价机制。目前，已形成统一组织机构设置、统一管理部门职能、统一管理人员配置、统一内部管理机制、统一责任追究机制、统一医保信息建设平台“六统一”标准和48项评价指标，持续推进了全市医共体医保行业自律建设的制度化、标准化、常态化进程。

  与此同时，医保行业自律建设单位依据自身特点开展了相关特色工作。例如，建设自律文化长廊，签订自律公约、自律承诺书，开展医保自律宣传。再如，召开院内医保培训会、中层干部提醒会、医保基金监管工作会，通过多科室协作实时答疑。

  目前，全市医共体医保管理的能力得到有效提升，行业自律的氛围日益浓厚。

  “四效”凸显推动基金监管迈上新台阶

  县域医共体自律意识明显增强。通过建立权责清晰的医保行业自律网格化责任体系，激发了医疗机构内生动力，压实了医疗机构主体责任，增强了医疗机构领导干部对于医保基金使用管理的责任意识，实现了约束机制由外部监管向内部自律的延伸。

  医保监管数字化建设不断深化。通过在医疗机构内部建立数字智控模式，推动了医保和卫生健康系统的深度融合，引导了医疗机构向智能监控、运行监测、宏观决策等综合治理方向发展，极大地提高了医保监管的针对性和实效性。

  医保基层治理内涵更加丰富。通过梳理优化医共体医保业务流程、建立健全医共体医保工作机制，形成了政府监管的有益补充和有力支撑，丰富了医保基层治理的内涵，提升了医保治理能力和治理水平。

  医保基金使用质效有力提升。通过进一步深化“三医”协同，构建了共建、共治、共享的医保智治格局，提升了医保基金的使用质效，切实让广大人民群众在共同富裕先行区建设中感受到医保制度带来的获得感、幸福感、安全感。

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