为更好保障人民群众对健康生活的向往，解除群众疾病医疗后顾之忧，推动医疗保障的高质量发展，2018年党和国家机构改革自上而下成立医疗保障部门，广州市医疗保障局于2019年1月11日正式挂牌，迄今刚好五年。五年来，作为改革的先行者，广州医保深入推进了一系列重点领域医保改革。

  按照国家、省统一部署，广州持续深化医保支付方式改革，形成以基于大数据按病种分值付费(DIP)为主，按人头、按病种、按项目付费相结合的多元复合式医保支付体系，协同推进医保、医疗、医药改革，更好保障人民健康。广州医保敢为人先，自2018年起实行DIP，相关经验做法得到国家医保局的认可和推广。

  在广州市医疗保障局成立五周年之际，广州日报全媒体记者实地走访DIP先行代表、标杆单位——广州医科大学附属第一医院，聆听五年医保支付改革的“医保故事”。

  病例分组合，结算大不同

  医保支付方式是医保部门与定点医院结算医疗费用的方法，DIP是目前较为先进和科学的医保支付方式。对于住院病例，医保部门以病种为单元，按分值与定点医院结算费用。

  而每个病种的分值，对应的是全市平均费用，是根据该病种的历史大数据计算出的平均数，包括全市所有定点医院、全部参保患者病例。具体到某一病例，医保还会在病种分值的基础上，根据患者病情、年龄、费用等因素，采取以下措施调整分值：

  对于住院费用明显高于平均值的病例

  建立分值校正机制，按一定比例增加分值，并结合年龄、疾病严重程度、监护病房天数等因素分类增加分值。

  对于个别费用显著高于正常情况的病例

  建立特殊病例分值校正机制，经定点医院申请后，按病例实际发生的医疗费用进行结算。

  对于住院时间比较长的病例

  如脑血管意外康复期、恶性肿瘤晚期、慢性心功能衰竭等，采取床日结算，按住院天数累计计算分值。

  举个例子

  以病种“心房纤颤和扑动：经导管心脏射频消融术”为例，该病种分值为5,661分，2022年相当于8.4万元。而A医院当年度共收治了该病种260例，其中住院费用最低的3.3万元，最高的41.7万元，A医院实际平均费用7.3万元，医保按照8.4万元乘以病例数与A医院结算。

  要特别说明的是，医保按照约定支付方式与定点医院进行结算，以较先进科学的方式，促进定点医院因病施治、合理诊治，而参保患者享受的医保待遇，与上述医保支付方式是没有关系的。

  现/场/走/访

  DIP助医疗高质量发展

  在广州医科大学附属第一医院院长黄锦坤看来，顶级医院要解决好疑难危重症，提升重点病种整合能力，促进公立医院分级诊疗建设，在患者需要的临床基础上进行科研创新，还要管控好医疗成本，助力建设节约型社会，广州DIP支付方式改革称得上是医院高质量发展进程中的“引擎”，让患者获得有价值的、性价比优的医疗服务，让医院在获得医保合理支付的同时，大力促进医疗能力提升。

  举个例子

  以胸外科手术为例，以前手术要全麻，单单麻醉费用就很高，黄锦坤说，在全国微创技术起源地的广医一院，开展整体无管微创胸外科技术，麻醉费用仅为之前的1/5，手术后4小时患者即可跳康复操，部分接受无管手术的肺癌患者可在术后12小时内出院。

  广州医科大学附属第一医院医保办主任谭卉妍介绍，基于大数据下的按病种分值付费(DIP)能够较为客观地反映医院收治患者的疾病严重程度、治疗复杂程度和资源消耗水平，最大限度接近“临床诊疗真实世界”，用好了DIP，帮助对临床专科、学科的能力与水平进行更为客观地评估、评价，促进专科、学科持续进步，最终得益的是患者。“通过4年的DIP运行实践，我们医院初步实现了DIP与医院学科建设良性互动的目标，特别体现在医疗效率方面的‘五升五降’：微创手术与日间手术占比、收治疑难重症患者占比、三四级手术占比、日间手术中四级手术占比、医疗新技术占比均升高，药物占比、医用耗材占比、平均住院天数、优势病种诊疗成本、医疗纠纷例数均降低。”已经从事医院医保事务20年的她说，DIP打破了传统按项目付费、定额付费下学科发展的瓶颈，为医院学科建设注入新动力。

  运/行/五/年

  广州DIP迭代升级

  医保制度启动初期的按项目付费方式，容易出现“大处方”“大检查”“滥治疗”等过度治疗行为，不仅造成医疗资源浪费，患者还会多花钱、医保基金也会多支出。

  因此，广州医保2018年率先创新开展DIP支付方式改革，引导医疗机构规范服务，提升服务质量，提高医保基金使用效率。

  2019年以来，广州推动DIP改革迭代升级，通过优化病种目录，优化支付规则，支持特色技术应用，改革实现以人民为中心，更好保障了群众合理就医需求，激励医疗机构服务提质增效，更好保障人民健康。

  如今，广州DIP按照疾病诊断、治疗方式的不同，通过大数据手段，将以往超过800万份病例归类处理，形成7800多个病种，每个病种获得相应分值设定，医保部门以病种为单元，按分值与定点医院结算费用。广州DIP还首创将省内异地就医住院医疗费用纳入就医地结算管理，实现本地、异地住院病例同病同治同支付，引导省内参保人在穗住院次均医疗费用出现下降，有效减轻参保人经济负担。

  据统计，与2022年相比，我市三级定点医院收治疑难病例的数量上升、服务效率提高，参保患者在二级及以下定点医院平均住院天数有所增长;医疗机构主动管理约束不规范的诊疗行为，全市住院患者人均住院次数下降3.1%，减少不必要的住院，让轻病回归门诊;病例专家评审得分逐年提升，住院药占比逐步下降，临床诊疗行为、病案质量得到进一步规范。2023年我市职工医保、居民医保住院次均费用下降，次均自负费用同比减少，参保患者就医负担有所减轻。

  广州敢为人先，创新将大数据、智能化的手段应用于医保支付方式，改革经验得到国家医保局的高度关注与肯定，2020年，国家医保局在广州召开推进培训会，DIP“广州经验”全国推广。

  2023年，广州DIP改革入选中国改革2022年度地方全面深化改革典型案例、国家第一批医保经办结算清算典型案例。截至目前，全国已有超过204个医保统筹区启动DIP改革。

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