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关于《药品医保目录归属认定工作程序(试行)》的解读
2024.06.04来源:国家医保局

  一、出台《药品医保目录归属认定工作程序(试行)》的目的是什么?

  根据药品名称变化等情况,对一些品种是否属于《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称医保目录)开展认定是必要的,也是一项例行性工作。同时,鉴于该工作专业性高,对参保人、医药企业的利益存在较大影响,为规范流程、防范风险,我们制定了《药品医保目录归属认定工作程序(试行)》,这也是提升医保目录管理科学化、精细化水平的具体举措。

  二、药品医保目录归属认定的依据是什么?

  为加强医保药品支付管理,我局于2020年出台了《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医疗保障局令第1号)。《基本医疗保险用药管理暂行办法》第十九条规定:对于因更名、异名等原因需要对药品的目录归属进行认定的,由国务院医疗保障行政部门按程序进行认定后发布。

  三、何种情况可申请药品医保目录归属认定?

  对于因更名、异名等原因,药品的名称、剂型与医保目录存在差异,但相关方认为根据医保目录规定,应当认定为医保目录内或医保目录外药品的情况。

 四、药品医保目录归属认定的工作流程是什么?

  认定工作流程主要包括申请方(主要是企业)提出申请、确认申请、组织专家论证、公布结果四个环节。

  五、药品医保目录归属认定工作与国家医保目录调整的区别?

  一是对象不同。药品医保目录归属认定工作仅适用于药品因更名、异名等原因,名称、剂型与医保目录存在差异,但相关方认为根据医保目录规定,应当认定为医保目录内或医保目录外药品的情况。而国家医保目录调整的适用范围根据每年的医保目录调整工作方案确定,目前以近年来新上市的目录外品种为主。

  二是任务不同。药品医保目录归属认定工作的任务是确定一个药品是否应归属于现行版医保目录,而国家医保目录调整工作的任务是将符合条件的药品按程序纳入医保目录并确定合理的支付标准。

  三是频率不同。药品医保目录归属认定工作根据申请情况原则上每季度开展1次,而国家医保目录调整每年开展1次。

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