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医保结算清单和病案首页有哪些区别?
2023.11.20来源:医保笔记

  医疗保障基金结算清单(简称“医保结算清单”)是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后,向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。为统一医保结算清单数据采集标准,提高医保结算清单数据质量,促进医保结算管理行为规范,提升医保管理绩效,国家医保局根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》(医保发〔2019〕55号)有关要求,制定了医保结算清单填写规范。

  医保结算清单在支付方式改革过程中,对DRG付费的影响要略大于DIP付费,原因是MCC表和CC表对病例进入哪个DRGs细分组会产生影响,进而影响最终的支付标准。所以,在医保基金结算清单填写过程中,医疗机构一定要注意:医保基金结算清单≠病案首页,两者的填写是有很大区别的。

  一、医保基金结算清单与病案首页的区别

  医保基金结算清单:由医保部门制定,遵循“适用性、一致性、规范性”原则,主要诊断为“消耗资源最多,对患者健康危害最大,影响住院时间最长的疾病诊断”(强调资源消耗),使用医保版ICD-10和医保版ICD-9-CM3,主要诊断突出来院原因及医疗资源消耗。

  注意:没有影响本次主要诊断疾病和并发症以及医疗资源消耗的诊断不可填。

  病案首页:由卫生行政部门制定,遵循“可及性、科学性、客观性、便捷性”原则,主要诊断“原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断”(强调医疗安全),使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM3,主要诊断突出疾病难易程度。

  注意:全部诊断都需填写。

  如:患者因“发热3天,伴咳嗽、咳痰2天,加重8小时”入院,门诊行相关检查后以“社区获得性肺炎”收住入院,入院后行腹部彩超检查,提示肝囊肿,住院期间对“社区获得性肺炎”行相关诊治,未对“肝囊肿”行相关治疗。病案首页填写主要诊断:社区获得性肺炎,非重症J15.902其他诊断:肝囊肿K76.807

  医保基金结算清单填写

  主要诊断:社区获得性肺炎,非重症J15.902

  其他诊断:无

  二、如何处理医保基金结算清单与病案首页的区别

  1.要深刻理解医保基金结算清单与病案首页的区别,这是两套体系!主要诊断和主要手术/操作的选择差异不大,但是,其他诊断的选择区别较大。

  医保基金结算清单≠病案首页

  2.病案首页按照《住院病案首页数据填写质量规范》及相关要求填写。

  3.医保基金结算清单按照《医疗保障基金结算清单填写规范》及相关要求填写。

  4.很多医院采用“直接映射”的方式,将病案首页直接作为医保基金结算清单上传,不可取。建议在病案首页与医保基金结算清单之间加入一个选择的功能(未发生资源消耗的不上传),以解决病案首页与医保基金结算清单之间的差异,避免违规。

  三、常用术语解释

  1.疾病名称:主要由病因+部位+病理+临床表现组成。疾病名称的完整性和准确性,对于正确编码起着关键性作用。

  如:胸膜炎临床应明确疾病性质,病因不同、分类不同,化脓性胸膜炎编码于J86.9、结核性胸膜炎编码于A16.5、创伤性胸膜炎编码于S27.6,临床无法明确病因编码于R09.1(未特指性质的胸膜炎),如果临床未写明病因,编码人员只能编码未特指性质的胸膜炎。

  2.手术操作名称:主要由(范围)部位+术式+入路+疾病性质组成。部位和术式是手术操作名称的基本成分,也称为核心轴心,手术操作的特殊器械、目的及方法等将会影响编码分类,完整准确的名称对于编码的准确性至关重要。

  如:某些手术需要临床明确具体范围(呼吸系统手术的肺段切除、肺叶切除、全肺切除),某些手术需要临床明确入路(妇科子宫切除区分直视下、腹腔镜下),循环系统中血管支架置入时需要附加编码治疗血管数量及置入血管支架的数量等。

  3.主要编码:指对主要疾病的编码,通常是患者住院的原因。

  4.附加编码:又称次要编码,指除主要编码外的其他任何编码。

  5.合并编码:当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时,这个编码称之为合并编码。

  6.假定分类:是分类学中重要的方法,一般是根据临床多数发生的情况进行假定。但可能情况下,尽量找出明确的结果,慎重使用假定分类。

  7.双重分类:指星号和剑号编码,剑号表明疾病的原因,星号表明疾病的临床表现。

  8.切开术:可以用“切开”做主导词的手术包括:引流术、异物取出术、探查术、减压术、穿刺术、切断术、取出术、清除术、脓肿去除术、血肿去除术等。

  9.病损切除术:病损包括各种疾病,病损切除一般是对各种疾病局部病变部位的切除,但要区分一般病变和恶性肿瘤的病损切除术。病损切除的手术范围很小,不累及正常组织。临床应具体描述手术切除范围,如无具体描述且无法假定其他切除时,按病损切除处理。

  10.肿瘤根治术(肿瘤根治性切除术):在ICD-9-CM-3中很少使用,根治性切除术不是一个标准的手术操作名称,临床只有明确具体的手术方式才能正确编码。

  11.清创术:指从外伤或感染的病灶及其附近除去异物、无生命的或污染的组织,直到暴露周围的健康组织为止。清创术有时伴缝合术,缝合只是清创后的一个步骤,可以省略编码。

  12.修补术:指通过手术的对合,使损伤或病变组织自然地或机械性地恢复。其含义包括缝合、闭合、移植、补片、结扎、切除、烧灼等。临床应明确操作的主要内涵,以准确分类。

  13.吻合术:是两个正常分开的腔隙或空腔器官间的再连接,包括在原先分离的结构间造一条通路连接,或通过吻合相互连接。

  14.融合术:通过固定装置、骨移植物或其他方法,使关节在功能位完全骨性愈合。

  15.置换术:放入或放置生物或人工材料,取代人体某一部位的部分或全部。

  16.间置术:是在管腔的中间置放另一段管腔。间置术的目的主要是切除病灶、重建管腔。

  17.建造术和重建术:建造术是从无到有,重建术是有但功能或形态不完善。

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