为构筑强大的公共卫生体系，生动展示基层医疗卫生机构在传染病防控、慢性病管理、医防融合和人才培养管理等方面的先进经验，进一步提升松江区公共卫生社会治理水平和综合服务能力，现对各基层单位上报优秀案例进行连载宣传。松江区坚决实施健康中国战略，通过与上海市第一人民医院合作建设国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)“1+X”，实现社区首诊、双向转诊、信息互通、医防融合的慢病管理模式。第二期带来车墩镇社区卫生服务中心在MMC(1+X)框架下探索的糖尿病社区管理新模式。01身边案例目前，中国是全球糖尿病成人患者数量最多的国家，社区卫生服务中心承担辖区居民综合性、连续性的糖尿病健康管理服务。来沪探亲的卢阿姨(化名)近日来一直觉得口干、乏力、胃口欠佳，她来到车墩社区就诊，检查后发现尿酮体阳性，空腹血糖18.9mmol/l，判断可能发生了糖尿病急症亟需转诊。车墩社区第一时间启动转诊机制，上海市第一人民医院南院全程开辟绿色通道，从挂号到就诊不到10分钟。病情稳定后的卢阿姨转回社区，由家庭医生接力开展糖尿病常规管理。02具体举措

  在区公共卫生体系建设三年行动计划项目支持下，车墩社区践行MMC(1+X) “一个中心、一站式服务、一个标准”的理念，探索多学科社区慢病防控新路径，丰富糖尿病精准化管理新内涵。从信息登记、基础测量到医生问诊、检查、随访和双向转诊，集中一站式信息平台简化就医流程，提供常规体检项目以及糖化血红蛋白、尿微量白蛋白与肌酐比值、免散瞳眼底筛查、心电图、动脉硬化评估、颈动脉彩超等检查。2023年共上转市一35人，下转社区22人。

  车墩社区结合实际，将“叙事医学”理念植入患者管理，倡导医护人员与患者及家属共情，鼓励患者现身说法、交流情感，帮助患者制定健康计划，提升患者自我管理能力。在提高医生接诊问询效率的同时，增进了医患情谊，节约了患者医疗成本。针对人群对疾病的错误认知，社区组建多学科团队(全科医师、心理咨询师、营养师、健康管理师、公卫医师、伤口适任护士等)，开设糖尿病护理门诊，组建“棒棒糖”健康教育团队，开启糖尿病患者个性化健康教育与全程综合管理。03主要成效01以管理促发展，提升慢病诊疗水平截至2023年10月，车墩社区MMC门诊糖尿病规范建档1452人，教育13500余人次。各项糖尿病管理指标均有显著提升。通过健康管理小组、专家讲座、报告解读等措施，显著降低管理失访率。02弘扬科学精神，医学科普深入人心“棒棒糖”健康教育团队通过小品展演、视频推送，推进同伴教育贯穿全程，开展八段锦、耳穴埋豆等传统康复方式。到敬老院、文化中心开展讲座和义诊，到困难居民家中开展结对帮扶，高质量助力糖尿病全程随访管理。03科研驱动临床，提高团队人才素质2名全科医师通过第一人民医院导师制培养;4名医护人员至上海市第一人民医院南院内分泌科进修。近五年共撰写论文6篇，获得区级以上荣誉6项。目前，团队已有1位医生晋升副主任医师，1位护士晋升主管护师。

  松江区卫生健康委将继续依托公共卫生工作联席会议平台，在区民政局、区财政局、区残联、区医保局等委办局及各街道办事处、镇政府的大力支持下，区疾病预防控制中心、区精卫中心区康复医院和各社区卫生服务中心的共同努力下，积极承接并落实各类疾病预防控制项目，为守护松江全人群健康再建新功。

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