医防融合：县域医共体 慢性病管理

  慢性病已经成为我国居民当前阶段面临的主要健康问题。2019年国家卫生健康委启动了紧密型县域医共体的建设工作，以强化基层慢性病管理，各县域医共体试点慢性病管理模式构建情况不尽相同。

  作为四川省首批国家级紧密型县域医共体试点县的新都区，在试点建设中落实慢性病管理机构整合、信息系统深度整合、绩效评估改革等方面工作做出了创新探索。

  本文通过对新都区医防融合慢性病管理模式的创新及取得的成效进行介绍，同时分析及比较国际整合型医疗模式的经验，以期为医共体建设下慢性病管理模式的构建提供经验参考。

  新都区医防融合慢性病管理模式的框架

  1、新都区县域医共体基本框架

  新都区慢性病管理中心在区卫生健康局的领导下，将慢性病管理服务中心设立在区人民医院，医院院长任中心主任，办公室设立在医院对外事业部，与区疾病预防控制中心一起履行全区慢性病管理、督导、考核、质量控制及培训的职能。下设3个分中心，分别是区人民医院、区二医院、区中医院分中心，每个分中心与4~6个卫生院建立双向转诊协同服务的关系，组建成"1+3+N"的服务团队对全区慢性病("两病")人群进行管理(图1)。

  2、新都区创新性慢性病管理方式

  医防融合理论创新：2个整合

       横向整合公共卫生和医疗服务：将群体公共卫生服务(如建档、体检、随访等)转变为具有个体化的临床流程(如慢性病筛查、风险评估、健康管理等);同时，在诊疗流程中，植入了预防医学服务，如在门诊流程中增加公共卫生建档及慢性病患者签约服务，在体检流程中增加慢性病筛查服务，在出院流程中增加慢性病患者签约及随访服务。纵向整合专科服务与全科服务：一方面，将专科医生分配到家庭医生团队形成稳定的责任机制和分工协同机制;另一方面，对慢性病患者进行风险分级分类管理，指标异常者申请专科协同管理，病情复杂危重者通过绿色通道上转，病情稳定者则下转回家庭医生团队。

  医防融合实践创新：1个中心，3个变革，4个保障

  "1个中心"：

  由"成都市新都区慢性病管理服务中心"进行统一的管理、培训、绩效分配调控，区内统一慢性病质量评价体系进行质控。中心的创新：通过信息技术整合慢性病相关的公共卫生及医疗服务数据，建立实时监测及质控系统。这种类似"慢性病GPS"的监控体系同时也能实现对慢性病人群的分级分类责任制管理。

  "3个变革"：

  (1)医防融合队伍重构。

  构建"1+3+N"慢性病服务团队，即1名专科医师+3人组成的家庭医生团队(家庭医生、公共卫生人员、护士)+N个村医。

  家庭医生负责：领导团队;解决患者疾病问题、进行转诊决策、制定健康管理计划;团队内部人员的培训;识别人群管理主要问题，组织开展团队例会。

  医生助理(公共卫生人员+护士)负责：辅助医生收集病史并记录信息，数据驱动识别人群管理主要问题，为居民提供预约、建立个人档案与门特档案、随访、体检资料收集服务和健康教育。

  村医：对辖区内的慢性病患者进行随访;识别高风险人群，通知预约者到团队医生处接受管理，对居民进行群体健康教育;参与家庭医生团队周例会，针对重点需关注的人群进行病案讨论。

  专科医生：负责团队疾病质量控制工作，定期为团队签约居民提供线上或线下会诊，对团队成员进行基于临床指南的标准化培训。

  (2)机构医防融合管理转型。

  首先，推动机构领导转变意识，从卫生健康局牵头到中心、分中心均由院长直接"挂帅"，反映了领导的重视及决心;其次，调整机构的管理组织架构和业务流程，最关键是调整绩效结构以激发团队动力。

  (3)政府公共卫生考核机制改革。

  中心调整了"老年人、高血压、糖尿病"相关的质量绩效考核指标，改变公共卫生服务工作以工作量为主的传统考核方式，逐步过渡到追求质量及临床效果。在公共卫生工作量考评上更侧重"两病"人群的指南遵从度和综合目标的达标率，比如在糖尿病人群中增加考核血糖、血压、血脂的达标率，以及眼底、肾病、足病的筛查率，新都区将这些评价指标结构化，以百分制的方式实时显示"两病"人群的管理效果。同时，新都区积极探索公共卫生经费项目化打包，鼓励区级龙头医院积极参与公共卫生项目，引导公共卫生与临床医疗的融合。

  "4个保障"

  (1)建立实时慢性病质量监测体系：借助区医共体的慢性病管理"GPS"地图，可高效地分析各服务机构及团队的服务业绩和彼此之间的差距。(2)落实问责激励机制：中心以监测数据为导向，每个季度对医共体成员的慢性病管理成效进行排名，推广优秀团队及机构的先进经验，帮助后进团队分析问题;根据团队慢性病管理的质量评分进行公共卫生慢性病管理考核，分配公共卫生慢性病管理经费;基于"全专协同"服务激励机制，鼓励专科医生参与基层慢性病管理工作，专科医生作为家庭医生团队的技术支持及培训指导者，会奖励其一部分团队因质量评分所获得的绩效，这也意味着公共卫生经费在医共体内跨机构进行分配，实现了利益共同体模式。(3)构建一线转型共同学习机制：中心引进转型学习型协作联盟(TLC)的机制，持续提升基层卫生服务能力。TLC机制已在美国多个项目中取得了良好的效果，本市其他辖区也有经验可供参考。主要通过组建全区慢性病医防融合转型的教练组，选择种子团队进行转型的定向突破，充分调动一线人员参与变革的积极性，支持多个基层医疗卫生机构共同学习、加快改革。(4)推动基层医疗卫生机构数字化转型：新都区通过数字化技术，搭建了公共卫生、基本医疗、签约服务核心业务系统间互联互通的医共体信息融合平台;建立慢性病管理信息系统，固化基于循证医学的慢性病管理服务流程，形成了动态健康档案大数据平台，为开展数据驱动下的主动化的人群健康干预行动提供有力支持。

  新都区医防融合慢性病管理模式运行效果

  新都区紧密型县域医共体医防融合的创新型慢性病管理模式，对基层慢性病管理提质增效有明显效果。截至2022年6月，全区高血压、糖尿病规范化管理人数较建设初期增长50.87%;其中糖尿病、高血压管理人数分别增长55.28%、49.04%;糖尿病患者中糖化血红蛋<7%的人群比例、高血压患者中血压<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的人群比例也在近1年内分别增长了70.69%、115.28%;全区基层门诊量在一年内增长了14.30%，其中高血压、糖尿病的门诊量增长达36.01%;1年内医共体内下转患者增长了14.55%;并打造了一批基层医防融合转型示范单位。

  讨 论

  1、重点突破，实现医防融合的深度整合

  国内外整合型医疗服务为主导的慢性病管理模式中，多以基层常见慢性病(“两病”)作为突破口。我国基层慢性病管理也可因地制宜地以“两病”或其他基层常见慢性病管理为突破口，将医防融合体现在深度整合中——整合公共卫生和医疗服务、专科与全科，将一体化结构下“防、治、管”结合及上下衔接落到实处，在慢性病患者的监测、随访、门诊、住院一系列流程上实现实时监测，促进医疗资源的双向流动。具体来说：基层医疗卫生机构可以将慢性病门诊与签约建档相结合，县域医共体内部在县级医院和基层医疗卫生机构间有效落实双向转诊，县级医院专科医师下沉至慢性病管理团队，夯实慢性病临床诊疗和管理等。

  2、统一慢性病质控体系

  在统一的质控体系下，各级基层医疗卫生机构间管理的同质化相对较高，在后期进行效果评价、绩效分配方面可有稳定、可靠的依据。比如，新都区医共体在进行慢性病管理过程中，依托美国NCQA、英国QOF质量评价体系和中国临床实践指南，并根据县域慢性病特点构建了统一的质控体系。另外，对建立的区域慢性病质控体系进行大数据验证和评价，也是在对该模式进行推广时需要进行的下一步研究工作。

  3、建立互联互通的医共体信息融合和数据监测平台

  国内外以整合型医疗服务为基础的慢性病管理模式，反复强调用来整合健康信息的信息技术的质量问题、信息管理系统的连续性问题，甚至建议构建高度整合的专业信息化平台，实现统一数据共享、会诊转诊、实时监测、全程管理的协作。在我国，公共卫生数据平台、慢性病签约平台、临床诊疗平台三大平台数据互联互通，对于全程慢性病管理意义重大。依托5G+互联网数字技术，收集慢性病实时监测数据，建立起数据监测平台，可以实现在卫生决策制定、慢性病患者的主动性干预、问责激励机制等流程中以数据为导向，及时发现和解决凸显的问题。信息融合和数据监测整合平台的建立是紧密型县域医共体管理效能提升的基石，也是整合型慢性病管理模式对信息系统深度整合需求的再一次验证。

  4、建立基层全科医生持续学习机制

  实践证明，TLC机制对国内整合医疗行之有效，可以持续提升基层团队成员学习能力，值得推广。TLC机制可以提高基层临床医生主动学习、以问题为导向学习的内驱力，在数据驱动下，促进医疗资源针对性、持续性下沉(比如，由基层全科医生发起，以解决慢性病管理中临床问题为导向，县级医院专科医生有针对性地进行系统性帮扶培训，并形成长期机制，不断更新)。

  5、新都区模式面临的问题

  新都区模式的探索工作取得了一定的成效，但也有一些问题需要进一步思考和讨论：(1)数字平台为慢性病管理提供了精准的数据导向，但其搭建和维护需要持续的资金投入，除了政府财政帮扶，需要思考如何根据县域实际情况引入第三方进行互利合作，以利于长期协调发展。(2)县域原卫生系统的人事管理分配制度限制了医共体的部分绩效激励分配的效率，特别是县级医院优质医疗资源下沉后，如何更好地激发上级专科医生的动力、更精准地把握绩效激励值得思考，除了以数据为导向，可能还需要进一步加大政策倾斜力度以进行支持。

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