京医保发〔2023〕15号

各区医疗保障局、北京经济技术开发区社会事业局，各相关定点医药机构，各有关生产经营企业：

  为进一步做好国家医保谈判药品(以下简称国谈药)落地工作，拓展参保患者用药购药渠道，根据《国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(医保发〔2021〕28号)，建立完善国谈药“双通道”管理机制，事关人民群众切身利益，为更好满足参保人用药需求，提升医保基金保障水平，在本市药品“双通道”保障工作的基础上，选取部分门诊量大、国谈药采购数量少的定点医疗机构开展“双通道”管理试点工作(附件1)，现就有关内容通知如下。

  一、完善国谈药落地保障机制

  为实现处方流转、药品购买、医保结算的全线贯通，市医保经办机构依据遴选原则，在参加试点工作的定点医疗机构周边认定1家定点零售药店(一院多址按医疗机构需求进行认定)供应国谈药，三方共同签订国谈药供应协议。签订三方协议的定点零售药店(以下简称协议药店)根据试点医疗机构诊疗需要，供应试点医疗机构暂无法配备的治疗必需国谈药。参保人员凭医生开具的外配处方到协议药店购买国谈药(非国谈药执行原外配处方管理要求)，发生的药品费用按医保规定进行结算。

  二、协议药店确定

  符合条件(附件2)的定点零售药店向市医保经办机构申请参加试点工作，市医保经办机构组织开展协议药店认定工作，并与符合条件的定点零售药店、试点医疗机构签订三方协议，保障国谈药供应。

  三、医保支付政策和支付标准

  (一)国谈药在试点医疗机构和协议药店执行统一的支付标准和价格。

  (二)参保人员门诊就医时，持处方到协议药店购药费用，参保人员付清应由个人负担部分后，其余费用由医保经办机构与协议药店直接结算。

  (三)参保人员住院期间到协议药店购买国谈药，费用由参保人员垫付或试点医疗机构垫付，个人垫付部分试点医疗机构给予报销，出院结算时按基本医疗保险的有关规定进行结算。

  (四)在定点医疗机构总额预算管理中，对试点医疗机构在协议药店发生的国谈药增量费用在医疗机构总额外由医保单独清算。

  (五)符合DRG除外政策的国谈药执行除外政策。

  四、有关工作要求

  (一)各试点医疗机构，对临床确有需求暂时无法配备的国谈药应向协议药店及时反馈，由协议药店根据试点医疗机构需要及时配备。试点医疗机构将协议药店配备国谈药的相关信息在本院HIS系统中进行维护，确保参保人员在试点医疗机构就医时，医生可根据治疗需要开具外配处方。参保人员按规定在处方有效期内到协议药店购药。

  各试点医疗机构要健全内部管理制度，加强对临床医生的宣传，规范医疗服务行为，确保药品合理使用，同时保障参保人员规范使用外配药品。

  (二)协议药店要严格遵守药品监管部门管理规定，对所售药品质量负责，若出现质量问题，立即解除三方协议，并将有关问题线索移交相关部门严格追究协议药店责任。

  协议药店的国谈药与试点医疗机构执行统一价格，按照协议要求做好国谈药配备，满足参保人员用药需求。

  (三)各相关企业要及时将国谈药在北京市医疗保障信息平台药品和医用耗材招采管理子系统挂网，保障国谈药供应。

  (四)各区医保局要按有关规定，对辖区内试点医药机构国谈药配备采购等进行精细化管理，做到底数清、情况明，及时掌握试点医药机构国谈药配备的变化情况，加强督导，提高国谈药的可及性，增进人民健康福祉。

  五、加强监测确保规范安全使用

  各级医保管理部门要健全细化审核规则，完善智能监控，加强参保人员用药全流程的监管，防范和打击欺诈骗保行为，维护基金安全。定点医疗机构是国谈药临床合理使用的第一责任人，应严格执行《处方管理办法》，确保用药安全。对于外配处方，要定期开展处方点评，完善处方流转机制，为参保人员提供便捷的购药渠道。各试点医疗机构、协议药店要加强内部管理，落实药品质量安全全流程追溯机制，强化处方审核、调剂，药品配送、存储等环节责任。

  六、本通知于2023年10月28日执行。

  附件：1.试点医疗机构名单

  2.试点零售药店遴选条件

  北京市医疗保障局

  2023年9月25日

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