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半年追回63.4亿元!从成绩单看医保部门如何守护“救命钱”
2023.09.27来源:中国医疗保险

  半年追回医保相关资金63.4亿元,2018年以来累计追回835亿元!这是几日前国家医保局在新闻发布会上交出的答卷。发布会上,国家医保局基金监管司副司长顾荣表示,近期着重通过常态化开展飞行检查、深入开展专项整治、积极推进大数据监管和持续强化社会监督等方式开展基金监管工作,切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。回顾医保基金监管工作,从摸索起步到目前长效机制初步形成,也只有短短5年。

  一、建立完善制度规范

  2018年国家医保局成立之后,基金监管工作随即提上日程。2018年9月11日,国家医保局联合国家卫健委、公安部、药监局等部门印发《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》,开启了打击欺诈骗保工作的序幕。在推进工作中,制度建设一直是医保部门非常重视的方面,从中央到国家局均发布了不少文件:

  2020年2月25日,党中央国务院颁布《关于深化医疗保障制度改革的意见》,提出健全严密有力的基金监管机制,改革完善医保基金监管体制,完善创新基金监管方式,依法追究欺诈骗保行为责任;

  2020年6月30日,国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,明确提出构建并形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的“五位一体”医保基金监管新格局。

  2021年1月15日,《医疗保障基金使用监督管理条例》正式颁布。这是我国社会医疗保险制度建立20多年来,医保领域第一部专门的行政法规,改变了此前医保基金监管无法可依的局面。

  2021年9月23日,《“十四五”全民医疗保障规划》也对基金监管提出要求,通过健全监督检查制度、全面建立智能监控制度、建立医疗保障信用管理体系、健全综合监管制度、完善社会监督制度等一系列举措,加快健全基金监管体系机制。

  2021年6月23日,国家医保局印发《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》;2022年1月29日,《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》出台;2022年3月30日国家医保局印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法(试行)》;2022年11月17日,国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》;2023年3月13日,《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》出台。

  ……

  从2018年至今,法规和规章不断完善,并将继续完善,给医保基金监管工作提供了制度支撑,给医保监管的工作人员提供了管理可以遵循的依据,是基金监管工作完善和发展的基石。

  二、发挥飞行检查利剑作用

  飞行检查是对被检查对象不预先告知的现场监督检查。2019年开始,国家医保局就已开始组织飞行检查。到2022年,累计派出国家飞行检查组184组次,飞行检查定点医药机构384家,发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。

  国家医保局此前印发的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》,已于今年5月1日正式施行。该办法进一步明确了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容,为完善飞行检查机制,优化飞行检查程序,规范飞行检查行为,实现法治化、规范化、科学化飞行检查,进而进一步加强医保基金监管工作提供了制度保障。

  今年国家飞行检查已经于8月正式启动,依旧采取“省份交叉互检”模式,通过抽签方式确定参检和被检省份。飞行检查实行组长负责制,计划在2023年8月至12月期间实现对全国31个省份和新疆生产建设兵团全覆盖检查。根据《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》,本次检查范围为2021年1月1日—2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况,必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。除与往年飞检一样,对定点医疗机构和医保经办机构检查外,今年飞检还首次将定点零售药店纳入到检查范围内。

  截至目前,国家飞检组已先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等15个省区市开展飞检工作。不少省份也参照国家模式开展了省级飞行检查,今年上半年省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构,处理违法违规机构298家,追回医保相关资金2.1亿元。

  三、运用现代信息技术加强监管

  当前医保基金监管面对众多监管对象、庞大的资金量,以及海量的结算数据,靠过去的人海战术、手工审核、人工监管不能适应新形势的需要。医保基金智能审核和监控是医保部门日常审核结算的必备工具,也是信息化时代医保基金监管的重要手段,更是有效守护好群众“看病钱”的重要技术支撑。

  在此背景下,为更好维护参保人员利益,保障基金安全,加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作,实施大数据实时动态智能监控,构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制,织密织紧基金监管防线,近日国家医保局印发了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》。

  根据该通知,到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统,智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台,全面开展经办智能审核,规范定点医药机构服务行为,加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接,初步实现全国智能监控“一张网”。到2025年底,规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立,“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善,信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管,形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系,确保基金安全、高效、合理使用。

  今年国家医保局在全国选取11个省区市和53个统筹区开展医保反欺诈大数据应用监管试点,鼓励各级医保部门创新运用大数据、人工智能等新技术,逐步构建起严密有力的大数据监管体系。同时,进一步积极推进智能审核和监控工作,力争尽快实现智能监管子系统在所有统筹地区全覆盖,形成全国智能监控“一张网”。今年上半年,全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元。

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