随着2017年6月国办发55号文《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，2021年国家医疗保障局办公室关于修订《医疗保障基金结算清单》和《医疗保障基金结算清单填写规范》的通知、《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》等相关文件的发布，至此，DRGs/DIP在国内全面铺开，各地实行DRGs/DIP付费已经不可逆转，在这种新的医保支付方式改革下，使用医保结算清单代替病案首页和医保结算已成固定事实。

  -01-医院是否有必要建立院内的结算清单?

  目前新形式下符合医保规则的编码，已是医院面临的迫在眉睫的问题。当前，大多数医院的做法是临床科室患者出院后，病案首页先交病案科审核调整，返回医师处调整，调整后医保科常规审核后上传病例，未在院内生成完整的医保结算清单。

  传统院内医保审核存在几个问题——

  ① 医保审核不是病案科的主职工作

  病案科主要工作是病案收集整理、病案审核、病案借阅、病案保存，编码工作只占其中一小部分工作。而且大多数病案科都存在人员不足的情况，如把大部分编码工作推到病案科，将严重增加病案科工作量。因此，如医保审核由病案科主要负责，病案科会因人少、工作量大出现审核不严等问题的概率亦增加。

  ② 病案科人员不熟悉医保规则

  病案科人员对卫健的临床编码熟悉，但不一定也清楚医保规则，编码过程中难免出现编码和医保规则不符的情况，导致医保结算出现不该有的损失。

  ③ 医保科审核功能未充分发挥

  既往医保科主要负责审核医师医嘱项目是否符合医保项目报销政策，但新支付形式下对此提出了更高的要求，还应该包含医保合理合规性的编码审核，如此上报的编码才是符合医保政策，又符合医院实际情况的编码。很多医保科发挥不了新支付形式下应有的作用，一是医院没有院内结算清单，二是科内人员虽懂医保政策，但不懂编码。

  ④ 多数医院没有建立院内医保结算清单

  大多数医院医保结算数据是病案首页编码转换为医保2.0编码+其他信息直接上传医保，整个过程中看不到生成的医保结算清单，很多时候在这个过程中由于这样或那样的原因导致上传的数据要么出现缺失、要么出现错位、要么错误，严重影响医院病例的入组和支付，造成医院不必要的损失。

  例如，我们曾在局端发现某县的一家人民医院和中医院2022年所有的病例都是入的内科保守治疗组，向医院求证得知医院由于信息系统的原因漏传了手术操作字段，如果按这个付费，医院将产生巨大的医保亏损。对于这种全院病例漏传，医保局可能会及时发现向医院核实，但如果只出现部分漏传、不规范上传就难以发现，导致异常付费。

  -02-医保改革下应对策略

  那么医院在医保改革下的应对策略是怎样的呢?

  ① 医院建立院内结算清单

  从应对医保的源头上来讲，院内有必要建立完整的医保结算清单系统，既可以在上传医保前自行检查完善，也便于后期追因溯源，提高医院医保编码水平，降低医院的不必要损失。

  ② 医保科主导审核工作

  医保科懂医保、懂编码。在医保结算过程中，医保科应该充分发挥主导作用，提高医院医保编码水平，必要时可以考虑科内培养一批既熟悉医保政策，又熟悉编码的专业编码人员，指导临床合理填写医保结算清单，适当调整临床不合理医保结算清单编码，保证医院在新医保支付形式下的合理合规营收，避免临床不熟悉政策和编码导致的违规和扣款。

  ③ 借助信息工具优化院内审核流程

  医保结算清单生成系统，基于病案首页数据自动映射为初始医保结算清单，生成的结算清单可经过病案科、医保科双质控后生成可上传医保局的正式结算清单。在这个过程中病案科、医保科均可按照相应规则指导临床科室编写和调整结算清单填写内容，也可在一定程度上直接调整结算清单内容，充分发挥医保科懂医保、病案科懂编码优势，保证上传结算清单的质量和编码填报水平，同时保证医院获得合理医保支付。使用医保结算清单生产系统，可将上传的正式结算清单和医保返回数据对比，能及时发现相关不匹配数据，查找问题出现原因，及时查漏补缺。同时，系统保存的结算清单也便于事后分析，指导医院调整病种结构、优化服务流程及资源配置，最大化提高医院运营效率。

  新医改下，DRG/DIP支付将全面执行，能否合理获取医保支付成为医院盈亏的主要因素之一。公立医院要做到医保层面不亏损，除了控成本提质量外，医保编码与数据填报是否准确也会直接影响医保支付的金额。因此，医院应明确医保科与病案科的职能，提高人员编码与医保审核的专业能力，优化院内审核的流程，同时借助信息工具实现医保智能审核，才能高效提升医院运营的效率及效益。

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