医保基金违规使用和医疗腐败有时是相互交织的。

  1、“统方”数据商品化中纪委直指医疗腐败乱象

  8月20日，中央纪委国家监委网站发布《动画·医疗领域腐败和不正之风 | 斩断统方数据利益链》。

  在医疗领域，个别党员干部利用职务便利，非法收集并售卖“统方”数据，收受药品销售人员送予的“统方”好处费，沦为药商的“围猎”对象，把“统方”数据商品化。

  “统方”数据即医生用药量的数据统计，依据“统方”数据向医务人员发放药品回扣，形成“统方生意网”。统方数据本身并不值钱，但跟特定的人联系在一起便有了价值。

  对于一些药商而言，统方被叫作“临床维护费”。

  统方这一行为常常藏身于带金销售、药品回扣灰色链条的后半段，主要作用是确保带金销售行为的落地和药品回扣的准确发放。基于统方环节可以体现医务人员的开药情况，药企基于统方得来的数据进行销售环节的一次“利益分配”。

  医疗反腐风暴席卷下，越来越多的隐秘腐败被挖出，一些隐蔽的腐败行为正在浮出水面。

  各级纪检监察机关也将进一步加强对信息、药剂等关键岗位人员的日常监督。医药反腐紧盯重点领域、关键岗位、关键人员。

  日前，国家卫健委医疗应急司发布《全国医药领域腐败问题集中整治工作有关问答》指出，针对当前医药领域出现的腐败问题，开展整治的重点内容包括医疗卫生机构内“关键少数”和关键岗位，以及药品、器械、耗材等方面的“带金销售”等。

  7月28日，中央纪委国家监委召开了配合开展集中整治工作的视频会议，就聚焦医药领域“关键少数”，加强监督执纪执法，在纪检监察系统内进行了部署。

  与此同时，全国医保基金飞行检查已经开始。

  2、医保基金违规使用和医疗腐败交织查处行动叠加

  国家卫健委医疗应急司在《全国医药领域腐败问题集中整治工作有关问答》中明确，集中整治的重点内容和措施有：

  一是医药领域行政管理部门以权寻租;

  二是医疗卫生机构内“关键少数”和关键岗位，以及药品、器械、耗材等方面的“带金销售”;

  三是接受医药领域行政部门管理指导的社会组织利用工作便利牟取利益;

  四是涉及医保基金使用的有关问题;

  五是医药生产经营企业在购销领域的不法行为;

  六是医务人员违反《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》。

  可以看到，医保基金使用的有关问题也是全国医药领域腐败问题集中整治的工作之一。

  在对《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》的解读中，国家医保局曾明确指出：随着飞行检查工作的持续开展，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但违法违规使用医保基金现象依然普遍存在，同时还呈现出手段更趋隐蔽并和医疗腐败交织的特点。

  从参与部门来看，国家卫健委、国家医保局既是医药腐败问题集中整治，又是医保基金飞检的主要参与执行部门。

  具体来看，7月21日，国家卫健委等十部门联合召开会议，部署开展为期一年的全国医药领域腐败问题集中整治工作，国家医保局也是参与整治的部门之一。进入8月，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局开展的2023年医保基金飞行检查工作正式实施。

  2023年医保基金飞行检查工作的内容包括定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构，包括对医保内控管理情况，财务管理情况，药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为等。

  通过医保大数据，对2022年医保结算费用西药、中成药、中药饮片、耗材排名前30的重点药品耗材进行重点检查，对其他异常增长的药品、耗材等，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。

  在医保大数据的运用下，销售排名靠前的药品及耗材可能存在的药价虚高、过度医疗、回扣等行为均可能显现出蛛丝马迹。通过医保数据库，医生用药情况、收取费用情况更加一目了然。

  综合来看，这两项工作不谋而合。医院、药企合谋医疗腐败的后果之一就是蚕食、浪费医保资金，在带金销售各方完成利益置换的同时，医保和患者成为最终的买单方。因此打击不规范使用医保基金的行为，某种程度上也能对医疗腐败产生倒逼和震慑作用，而打击医疗医药腐败，最终挤出不必要的违规费用，也有利于节约医保资金。

  天风证券在一份研报中分析指出，从短期来看，医药反腐相关工作的推荐对医院场景为主的相关业务(设备、耗材、药品)阶段性有影响，但按照政策要求，预计整体的影响可控，尤其是对于存量相关业务。从长期来看，真正具有临床价值的将会在竞争中优势更加突出，获得更快更高的销售放量。

  3、全国开展医疗反腐、欺诈骗保举报均有奖励

  国家卫健委指出，根据工作部署，各省份均已建立了地方医药领域腐败问题集中整治工作协作机制，制订印发地方工作方案，并召开会议进行部署安排。

  北京、福建、海南、山西等地方卫健委陆续公布医药领域腐败问题集中整治工作期间举报电话、电子邮箱等。同时，还有一些医院也公布了举报方式。

  各地有关单位迅速开展自查自纠，处置有关问题等，为医药集中整治工作做好准备。除此之外，有些地方还给出了鼓励举报欺诈骗保及举报医疗反腐的奖励。

  例如，上海医保局发布《关于征求<关于印发上海市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则的通知>意见的公告》明确提出，鼓励举报违法违规使用医保基金的行为，对符合条件的举报人给予相应奖励，最高奖励金额不超过20万元。

  上海市市场监管局、市财政局印发《上海市市场监管领域重大违法行为举报奖励实施办法(试行)》的通知，其中第三条提到，违反药品(含医疗器械、化妆品)质量安全相关法律法规规定的，举报经查证属实结案后属于重大违法行为的，给予相应奖励。举报最高可获100万奖金。

  从各地给出的医药领域涉嫌商业贿赂违法行为线索来看，包括医药生产经营企业假借科室宣讲会咨询费、推广费等名义，向医疗机构工作人员给付利益、维护关系的行为;医药生产经营企业假借捐赠、科研合作、试验推广等形式捆绑销售药品、耗材实施商业贿赂的行为等。医药反腐可能存在的细则被一一列出。

  医药反腐高压态势下，行业有望形成良性竞争的商业环境，促使真正有价值的药品、器械等脱颖而出。

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