苏医保发〔2022〕57号

各设区市医疗保障局：

  为贯彻落实《省医疗保障局关于印发〈DRG、DIP支付方式改革三年行动计划〉的通知》(苏医保发〔2022〕1号)要求，深入推进DRG、DIP支付方式改革，促进医疗机构规范化、精细化管理，提高医保基金使用效益，保障参保人员医疗保障权益，省局制定《定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法(试行)》，现印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。

  江苏省医疗保障局

  2022年9月1日

  (此件公开发布)

定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法(试行)

  根据省医疗保障局《关于印发〈DRG、DIP支付方式改革三年行动计划〉的通知》(苏医保发〔2022〕1号)要求，现就定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价制定如下办法。

  一、总体要求

  落实《DRG、DIP支付方式改革三年行动计划》要求，深化医保支付方式改革，建立医保基金使用绩效评价机制，发挥“指挥棒”作用，引导医疗机构协同推进支付方式改革，自觉规范医疗服务行为，提高医保基金使用效益，推动医疗保障事业高质量发展。

  二、评价事项

  (一)评价主体及对象。每年初，省、市医疗保障部门联合组织开展对全省三级综合医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价。具体工作方案另行制定。

  (二)评价指标及构成。2022年度DRG/DIP支付方式改革绩效评价共设置22项评价指标。其中，围绕改革推进要求及政策导向，设置核心指标5个方面19项，共100分;针对当前支付方式改革工作推进中存在的问题，设置负面清单3项，共20分(单独扣除，纳入总分排名);各设区市可根据实际，增加个性化评价指标，共20分。核心指标及负面清单实行动态调整。

  1、组织建设情况(20分)。主要评价医疗机构协同配合开展支付方式改革的制度建设和人员配备情况，包括4项指标，即：(1)内部管理制度;(2)绩效分配制度;(3)培训制度;(4)专职人员配备。

  2、医疗服务情况(20分)。主要评价医疗机构成本控制和质量控制情况，包括4项指标，即：(1)费用消耗指数;(2)时间消耗指数;(3)覆盖DRG病组数(DIP病种数);(4)病例组合指数。

  3、费用控制情况(30分)。主要评价医疗机构住院费用控制和门诊费用管理情况，包括5项指标，即：(1)参保患者住院费用自费率;(2)参保患者均次住院费用;(3)人次人头比;(4)住院人次;(5)门诊医保基金使用占比。

  4、管理质量情况(20分)。主要评价医疗机构结算清单质量和住院特殊病例情况，包括3项指标，即：(1)结算清单完整率;(2)结算清单准确率;(3)特殊结算病例占比。

  5、任务完成情况(10分)。主要评价医疗机构推进全覆盖情况，包括3项指标，即：(1)病种覆盖率;(2)入组结算率;(3)医保基金覆盖率。

  6、负面清单(20分)。主要包括部分影响DRG/DIP结算的不合理行为，包括3项指标，即(1)低标入院、分解住院、不合理收费;(2)高编低套、分解费用;(3)推诿病人等情况。

  具体指标体系和指标说明，详见附件1和附件2。

  三、评价安排

  (一)评价周期。绩效评价按年度组织实施，在年度清算前完成;数据时限范围为上一年的1月1日—12月31日;设区市医保部门每季度按照参评医疗机构范围调取指标体系备注栏中“★”项目数据，进行监测，并向省局报送相关情况。

  (二)分级评价。评价实行分级分类评价，专科医疗机构不纳入同等级医疗机构评价范围。专科医疗机构、二级及以下综合医疗机构评价办法及指标构成由各设区市参照本办法制定并组织实施。

  (三)评价办法。核心指标中的定性指标由评价专家根据参改医疗机构提供的资料，现场评分;定量指标由设区市医保部门从DRG/DIP支付结算系统中提取确定，不能直接提取的，可通过组织专家查看台账、实地抽查和日常监督情况给予评分。负面清单指标根据评价专家病案抽检、日常稽核、基金监管及信访统计情况，给予相应扣分。

  四、评价结果应用

  定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价结果纳入医保绩效综合评价，与预留的医保服务质量保证金挂钩，并将评价结果纳入年终清算指标依据。评价结果抄送同级卫生健康主管部门，推进评价结果与公立医院绩效考核相挂钩。

  五、组织实施

  (一)提高思想认识。各级医保部门和参评医疗机构要充分认识DRG/DIP支付方式改革绩效评价的重要意义，统一思想，积极参加DRG/DIP支付方式改革绩效评价。医药服务管理、基金监督、经办机构协作配合、共同参与，促进医疗机构不断提高规范化、精细化医疗服务管理水平。

  (二)坚持公开公平公正。开展绩效评价前，向社会公开负面清单，通过江苏12393医保服务热线受理群众反映相关问题。充分发挥信息化技术在评价工作中的支撑作用，确保评价结果真实客观。建立反馈和沟通机制，将评价结果即时反馈医疗机构，畅通被评价医疗机构对评价结果异议反映渠道。

  (三)加强政策宣传。各级医保部门要坚持正确的舆论导向，及时准确解读绩效评价相关政策，促进参评医疗机构正确认识专项评价结果，营造良好的社会氛围，推动支付方式改革工作规范、高效的纵深发展。执行过程中，如遇相关问题，请及时向省局反映。

  附件：1. 定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价指标体系(试行)

  2. 定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价指标体系说明

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