随着公立医院改革进入“深水区”，医用耗材对患者经济负担的影响日益凸显。2019年国家卫生健康委发布《关于印发医疗机构医用耗材管理办法(试行)的通知》，要求加快推进医用耗材改革。

  医用耗材是临床诊断与治疗过程中使用的一次性卫生材料和体外诊断试剂，其中单位价格较低的为低值耗材，分为可单独收费和不可单独收费两类。医用低值耗材精细化管理是医疗机构在常规管理的基础上，运用精益求精的管理理念和优化策略，对耗材的采购、使用、追溯、监测、评价、监督等全程进行有效组织与管理，从而提升管理水平，降低运营成本。本文以笔者所在医院为例，对单独收费的医用低值耗材管理存在的问题及其原因进行分析，提出对策建议，为医院加强精细化管理提供参考。

  一、单独收费医用低值耗材管理存在的问题

  1、耗材采购渠道单一，性价比不高

  根据物价规定，医院大型设备配套使用的单一耗材或试剂不得向患者收费。由于采购来源单一，往往无法招标到价格合适的耗材或试剂，有些耗材或试剂的成本甚至超过了项目收费标准，如呼吸机无创辅助通气(CPAP)的收费价格为2.5元/小时，其中必须配套的一次性呼吸管路为260元，导致医院面临亏损。

  2、耗材品类繁多，只进不出

  截至2020年3月，我院信息系统(HIS)收费库耗材品项共有2000余项，其中医用低值耗材占67%。2018年12月，市本级医用耗材取消加成，设备科、财务科会同相关临床科室清理了医院近两年“僵尸材料”1000余种，大大提高了耗材收费目录的有效性、准确性，但由于领用科室在使用过程中存在不同的清零时点，导致耗材清理不及时。总体来说，医用低值耗材种类繁多、数量庞大，各科室在请购新耗材时，未及时清理相关被替代产品，导致收费库耗材品规越积越多，影响工作效率的同时，极易导致收费错误。

  3、条形码技术不够成熟，耗材使用和收费相分离

  我院建立的二级库房已实现对医用高值耗材的扫码出库，但尚未对医用低值耗材实行条码化管理。目前，HIS耗材库里相同的耗材有各种规格的设置，或者名称类似的耗材价格只有细微差别;医生开出医嘱后，护理人员凭经验人工识别、手工计费，难免出现漏收错收的情况，这也为后续物价审计检查埋下了隐患，极易出现“耗材进销存不符”问题。

  4、耗材监管缺位，大型医用设备可行性论证不充分

  医院耗材库的繁冗很大一部分原因在于对同一类型的低值耗材，不同科室要求使用不同厂家不同型号的产品。目前医用新耗材的请购审批无需上传注册证，物价员很难给出医保、自费或不得收费的意见。同时，医院缺乏相关制度和专业人员对新耗材的品牌准入和合理性使用进行监管。此外，大型医用设备购置的可行性论证不充分也会导致配套材料无法收费，造成仪器闲置，加大医院负担。

  5、耗材收费标准与使用说明不一致

  根据省医疗服务价格手册要求，内镜下临床诊疗使用的取石篮(取物器)、碎石器(粉碎器)、圈套器、乳头切开刀(电凝切割器、铣刀头)均按实际进价作五次分摊;但耗材说明书显示，以上耗材均为一次性使用材料，根据《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》规定，应遵循“一人一管一抛弃”的使用原则，无法进行五次分摊收费，剩余成本只能由医院承担。另外，部分耗材在操作过程中也无法做到五次分摊，如进价508元的热活检钳，因为重复清洗灭菌程序繁杂且不安全，院感要求一次性使用。因此，院感要求与分摊收费政策不契合，加大了医院的运行成本。

  6、可收费的医用低值耗材与医保目录不符

  根据要求，医保支付的耗材必须在医疗服务项目的除外内容里，且与适用医疗服务项目相匹配。物价规定的同一除外内容，只有限定的手术才能医保报销。若临床收费没有仔细甄别，物价也做不到逐一审核，容易造成医保拒付，给患者带来不便。耗材收费与医保目录不符也会限制医疗新技术新项目的开展，如神经外科手术用到的铣刀头，五次分摊价格为600~800元，但其收费的前置条件是内镜下，导致开展非内镜下的神外手术时铣刀头不能收费，在提高手术成本的同时，限制了新技术新项目的开展。

  二、原因剖析

  1、物价人员配备不足

  《关于印发医疗机构内部价格行为管理规定的通知》指出：“三级医疗机构应当配备3~5名医疗服务价格工作人员。”但出于成本效益考虑，我院虽为三甲医院，但只配备了一名专职物价员。随着耗材使用量上升，物价员的价格匹配工作量加大;加上耗材供应商更换频繁，耗材申请流程审批事项增加，物价员疲于应付这些机械的输录性工作，物价监管职能只能流于表面。

  2、耗材采购目录和收费目录存在“两张皮”现象

  医用低值耗材的采购目录和HIS收费目录尚未建立对应关系，完全依据设备采购员出具的新增耗材价格通知单或调价单进行收费，这就要求耗材名称与收费名称高度统一。抽查发现，2014年及以前我院申报的耗材收费名称随意性较大，无法与设备科库中的耗材名称对应，甚至物价员收到的调价单找不到对应的收费项目，耗材采购目录和收费目录“两张皮”现象严重。

  3、临床不重视收费，耗材管理沟通机制不顺畅

  临床科室不重视医用低值耗材管理，未建立低值耗材与病种之间的匹配标准或额度，医务人员不清楚耗材领用和使用情况、医保支付限定条件，往往是通过医保稽核反馈单、拒付款及审计签证单事后分析才开始学习物价规范。同时，物价管理人员和临床人员沟通不及时，缺少针对医用耗材的医保支付范围培训。

  4、信息平台建设水平较低

  医用低值耗材尚未实现“一物一码”化管理，可追溯的信息化水平较低。医院智能物价审核系统只能对医疗服务价格的违规操作行为进行提醒，不能实现对耗材收费的监管。而现在医保审计稽查都是后台大数据筛查，医院物价管理仍靠人工抽检的方式已无法应对新的形势。

  三、对策建议

  1、提高物价人员配置

  落实医用低值耗材精细化管理，首先应根据国家规定从质量和数量两方面提高医院的专职物价员和临床科室的兼职物价员配置。同时，物价员要提高政治站位，增强工作责任心，充分掌握价格政策，善于探索新的耗材管理方式方法，提高全院医用低值耗材精细化管理能力。

  2、业财融合，建立医用低值耗材精细化管理体系

  2.1成立医用耗材管理委员会

  成立医用耗材管理委员会，成员由相关临床科室、药学部、护理部、医务科、院感科具有高级职称的专家组成;建立医用耗材遴选制度，提高耗材准入门槛，审核决定各科室或部门提出的医用耗材购入、耗材品种调整等申请，充分讨论可替代性、成本效益等，制定医院医用耗材供应目录。

  2.2探索统一的医用低值耗材管理编码

  参考2012版《全国医疗服务价格项目规范》和国家药管平台医用耗材统一标识码编制体系，探索统一的医用耗材分类和编码。国家药管平台的医用耗材统一标识码由四层13位数字、字母混合码组成：第一层1位，是耗材用途大类代码;第二层4位，是生产企业代码;第三层4位，是产品流水码;第四层4位，是产品单件流水码。统一编码后，可实现医用耗材使用全流程和全生命周期的信息化闭环管理[5]，为低值耗材精细化管理提供数据支撑。

  2.3完善耗材申请审批流程，建立耗材监测和评价机制

  优化耗材申请审批单，对临床科室请购的新耗材，由医院采购部门根据备选产品及时上传注册证，明确适用范围，实行双人复核审批，提高物价审核质量。实行科室耗材点评机制，指导临床科室合理使用耗材，对医用低值耗材使用频次较高的科室进行重点监控;分析耗材不良事件，及时停用有质量问题的耗材。由医用耗材管理委员会牵头，联系相关科室对功能类似且品种繁多的低值耗材进行协商删减。

  2.4加强绩效考核，规范临床耗材使用

  充分听取临床科室意见，掌握临床医用低值耗材需求，有针对性地进行医用低值耗材规范化使用培训，提高临床科室对物价管理的重视程度。同时，加强绩效管理，建立临床科室价格管理奖惩制度。将临床科室使用新增低值耗材预算纳入科室全年耗材预算管理,将百元医疗卫生消耗作为年度考核指标，按标准化操作考核临床科室耗材使用情况，根据医院相关制度，对考核结果优秀的科室给予适当奖励，不达标的科室下一年度不得申购新的耗材。

  3、建立健全耗材价格管理信息化制度

  3.1有效对接耗材物资供应链系统和收费库

  集成医院二级库房供应链管理系统和HIS耗材收费库目录，建立物资和物价的一一对应关系，实现医用低值耗材的条码化管理。建立耗材申请采购入库移库核销结算管理的闭环系统，实现医用低值耗材的实时扫描追踪、全溯源管理，同时将收入与成本、手术耗材项目与手术消耗标准成本对应。另外，定期清理在库耗材，及时停用两年未使用的低值耗材。

  3.2建立智能医保物价审核系统

  利用信息化手段，融合物价规则、医保支付条件和医学知识库，建立智能医保物价审核系统，对医疗机构上传的诊疗和费用等海量数据进行全量、全程毫秒级的自动化审核和筛查，弥补人工检查能力的不足，实现医保支付的事前控制、事中提醒、事后审核。前期设置规则时做到诊疗和材料的对应控制，录入诊疗项目时，系统会自动提示可以收费的材料及对应的医保代码，实时监督规范医生的诊疗行为，控制耗材费用的不合理增长，维护医保基金安全。

  4、加快推进医疗服务价格改革

  根据审批权限，逐级向价格管理部门申报新技术新项目，尽快解决医用耗材收费目录滞后的难题;逐步理顺省、市、县医疗服务价格反向差的问题，参照国家版收费目录及时增加医疗服务项目，以适应临床诊疗技术开展的需求，规范新技术新项目除外内容耗材的收费管理。只能与机器配套使用的单一耗材，应采取竞争性磋商方式，以量换价，有效降低医院低值耗材成本。

  从目前形势看，加强价格监管，实现医用低值耗材的精细化管理，是政府和医院的共同责任。医院要以推进医疗服务价格改革为导向，以患者需求为驱动力，围绕发展战略，构建高效化、精益化、信息化、规范化的医用耗材价格管理体系，建立科学、成熟的医用耗材信息链，降低医院运营成本，提高物价管理水平。

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