近日，国家医保局公布《医疗保障稽核管理暂行办法(征求意见稿)》(下面简称“暂行办法”)。暂行办法共六章46条，不仅从整体上明确了医疗保障稽核工作的基本思路和原则，各级医保经办机构在稽核工作中的职责和分工，而且对稽核职责、稽核类型及方式、稽核实施、结果处理及运用等稽核工作中的具体环节作了详细规定。多年来，欺诈骗保问题时有发生，医保基金监管形势严峻。对于医保基金违规骗保多发频发问题，国家正在加快法制建设，增强法制威慑力。从文件内容可以看出国家整治医保乱象的决心，相关企业将迎来更加严格的监管!

  特邀嘉宾北京京丰制药集团有限公司总经理 谢孔标本报特约观察家、百盛(广州)生物制品有限公司CEO 谭瑞政佑誉区块链思维医药共享平台联合创始人 黄兵上海劲释咨询医药事业部总经理 张孝东

      漏洞百出，亡羊补牢

  医药观察家：早在今年2月份，针对医保基金的管理，国家就出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)，现如今又针对医保稽核发布暂行办法，国家为何政策频发?这有何现实意义?

  黄兵：无疑，国家正在加快建立健全关于医保的法治制度，不断细化条款细则，减少制度方面的漏洞，提高法律制裁的威慑力。值得注意的是，《条例》是国务院颁发，李克强总理签发的;而暂行办法是国家医保局的征求性意见稿，两者存在前后的逻辑关系，是制度的补充和探索，这说明随着我国老龄化的加剧，虽然国家通过延迟退休、开放三胎提高生育率等手段进行调控，但仍然难掩国家医保资金缺口过大的事实，支出大于增长的趋势愈发明显，这也指明了国家调控的方向。

  谭瑞政：《条例》主旨是加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益;而暂行办法的主旨是落实医疗保障服务协议管理、稽查审核责任，规范定点医药机构服务行为和医疗保障稽核工作，确保医保基金安全运行，提高基金使用效率，维护参保人员的合法权益。《条例》规定实现了“有法可依，有法必依”，暂行办法实现了“执法必严，违法必究”，两者相得益彰、相互统一。因此，暂行办法既针对医疗机构、零售药店以及个人的违法医保的行为划分了明确的主体，又依据违法行为进行相关的监督和管制，保障参保机构及参保人员的权益。

  谢孔标：国家政策频出是因为实际存在诸多问题，曾有多名专家在多次会议上提出医保基金的整体使用效率不高、过度医疗造成浪费、欺诈骗保严重等一系列问题，还有也是为了维护参保人员的合法权益。

  张孝东：医保此前有很多漏洞，骗保事件层出不穷，在民营医院骗保事件非常普遍，占比很高。频繁出相关条例主要是为了给这些漏洞“打补丁”，甚至是大动干戈企图扭转局面。

  医药观察家：据国家医保局副局长施子海介绍，2020年，国家医保局会同卫生健康部门检查了定点医药机构60余万家，加上定点医疗机构自查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，追回医保基金223.1亿元。也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题。为何欺诈骗保问题频发?请您谈谈，当前我国医保基金的使用和管理方面还存在哪些问题?

  谭瑞政：医保骗保现象是存在的，而且比较严重，才有暂行办法的诞生，其原因是多个方面的：一是以盈利为目的，采用各种手段骗取医保，涉事主体有医疗机构、零售药店和参保个人。此类行为属于主观违法性强，即明知故犯，而且做法非常隐蔽，以盈利为主要动机，涉案金额较大，严重侵犯国家医保基金利益，必须严厉打击;二是亲属之间代为使用，基本上属于不懂法，认为亲人之间可以随意使用，殊不知需要办理齐全的手续才能使用。此类案件涉案金额较小，可以教育为主，若重犯也要惩戒。

  黄兵：由于利益驱使，某些医疗机构或者医患联合采取不正当手段骗取医保资金，不仅说明国民素质有待提高，也暴露出我国医保制度在管理和使用方面的一些缺陷，具体来讲，有以下几点：1、各地医疗保险基金经办机构简单粗放的“控费”控制办法，缺乏先进精细的监控技术;2、医保经营机构应健全安全和风险管理制度，接受社会监督，避免个别地区出现连年亏损的状况;3、由于医保信息数据不能共享，一部分人重复参保，重复享受待遇或选择报销利益***化;4、异地就医结算不够规范;5、医保规范使用的宣讲不到位，只要刷医保，就有“反正钱不是自己的”想法，造成费用的严重浪费。

  谢孔标：从数据来看，欺诈骗保问题是严重且普遍的，这主要是因为国家在监督管理体系的系统建设上有所缺失，监管机构的职责不明晰、监管力度不够、医疗机构对医疗基金使用的监管也不够，再加上对参保人员监管的缺失，才会造成如此严重的效率不高和欺诈骗保情况的发生。

  张孝东：这已经不是欺诈骗保频发了，而是非常普遍的“公开的秘密”了，甚至已经做到了市场化。公立医院还稍微好一点，民营体系的医院骗保问题十分严重，医院聘请一些外围人员到村寨收集村民的身份证和医保卡到医院“看病”，骗保已经形成对应产业链，成为其收入的重要来源了。

  细节入手，全面管控

  医药观察家：暂行办法提到，实施医疗保障的内容分为六大方面，其中包括定点医药机构履行医保协议、落实医疗保障政策情况，包括就医和购药管理、医疗服务、价格管理、支付范围、支付标准、支付方式、费用结算等规定的执行情况。这样的稽核内容是否全面?实行如此严格的监管对医药机构而言有何利弊?

  谢孔标：暂行办法基本把现存问题都涵盖了，基本全面了，***关键的是如何落地，如何在实施过程中加以完善。

  从长远来看，对医药机构而言是有利的。医药机构要想健康、长久地发展，就必须要保证国家的利益，参保人员的利益和相关企业、机构的利益，所有利益必须是一致的，如果过分强调机构、行业的利益而忽略国家的利益和人民的利益，那机构的发展肯定是不长久的。通过规范化、系统化的管理以及严格的监管才能使这个行业能够健康地发展，因此对医疗机构的长远利益而言是向好的。

  谭瑞政：定点医药机构使用医保基金的违法行为主要有如下情形：***，分解住院、挂床住院;第二，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;重复收费、超标准收费、分解项目收费;第三，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;第四，为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;第五，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。以上情形涉及就医、购药、支付、结算等环节，因此暂行办法的稽查内容基本全面，不过重在落实到位，否则还是可能给不法分子有机可乘。而且，执法规范严格后，对整顿少部分医疗机构试图套用或套取医保基金的违法行为，也起到了惩罚和震慑作用。

  张孝东：首先，国家对以上问题已经有所察觉，因此对整个医保过程进行细化，包括就医和购药管理、医疗服务、价格管理、支付范围、支付标准、支付方式、费用结算等，甚至对“进、销、存”的管理，通过对细节进行管理，来杜绝欺诈骗保事件的发生。对医药机构而言，监管制度更为严苛了。

  黄兵：精细和严格的监管稽核将成常态化，必将对医药机构带来重大的影响和冲击，对其精益运营绩效管理提出新要求。“以药补医”时代即将结束，医药机构应转向提供价值医疗服务，具有互联网服务思维的机构必将收益。

  医药观察家：本次暂行办法中，对医疗保障稽核内容进行了明确，定点医药机构应履行医保协议、使用医疗保障基金的数据和资料，包括医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据，与医疗保障基金结算有关的处方、病历、治疗检查记录、费用明细、会计凭证、财务账目等。对药品、医用耗材的“进、销、存”数据进行稽查以前是否有纳入过监管范围?纳入后对药店而言意味着什么?

  黄兵：据我了解，对所有的“进、销、存”整体数据监管尚属首次，那么，药店就要注意了，医保产品实际的购销数量或将成为稽查的重点!下一步，如果将非医保产品全部纳入稽查范围，或者将生产企业和流通企业的数据纳入比对，将彻底堵死“操作空间”。

  张孝东：此前，有些药店连洗衣粉都可以刷医保，但是在系统里却显示购买了药品，以此来骗保。而现在，对进货管理以及对整个销售过程进行规范，这样严格的管理使得医疗基金的使用更为安全。

  以前遇到比较大的案件时会进行深度稽查，但没有细化到药店的“进、销、存”数据管理，因为这属于工商性行为。以前只看凭证，会出现较多的骗保事件，而现在会深挖凭证从何而来，并且医保机构就可以单独完成，此后“打擦边球”的骗保行为会相应减少。

  谭瑞政：纳入后管理会更加规范，可以从源头找到违法行为的证据。大型二甲以上医院的账目一般是比较清晰明了的，基本符合医保基金的管理要求，极少数民营医疗机构或药店存在账目不清、记账混乱的现象，给执法人员带来稽查困难和障碍。尤其零售药店被纳入医保定点后，针对“虚记药品、盗刷医保卡、冒名购药”等欺诈行为，可以用数据来甄别虚假、纰漏，力促合法合规使用医保基金，否则“法网恢恢，疏而不漏”，必将违法犯罪行为处罚到底!

  谢孔标：此前国家也对医疗机构和药店的“进、销、存”数据等进行过监管，这是核查各种违规行为的凭据。但是在此前的监察中一直存在主体责任不明晰，没有系统性、规范性的管理要求的问题。相较以前，暂行办法是一个比较系统的文件，全面规范管理。

  厉兵秣马，利剑出鞘

  医药观察家：为确保稽核工作严格执行，暂行办法第六条提出，经办机构应当加强医疗保障稽核能力建设，配备工作人员，根据工作需要聘请相关机构和专业人员协助开展检查;有条件的省、市、县医疗保障部门可以设立独立的医疗保障稽核机构，承担医疗保障稽核工作。这是否可以看作是专业化管理队伍建设的信号?

  谭瑞政：是的。医保骗保乱象环生、防不胜防，没有一支专业的稽查队伍，很难“老虎”、“苍蝇”一起打，将违法者绳之以法。除了配备专业的工作人员，还需要提高信息化应用水平，逐步完善具有智能审核、稽核监控、数据分析、统计汇总、疑点跟踪等功能的信息系统。充分利用智能化信息技术采集稽核信息，配备开展稽核工作的必需设备、车辆，包括但不限于生物识别等智能工具、摄像摄影、录音器材、记录仪等设备。这样做的目的还是以预防骗保为主，同时专业人员也需对医药机构和参保人员加强法制教育，知法而守法。暂行办法只是对医保基金心生贪念之徒，给予严厉打击和处罚。

  谢孔标：可以看作是专业化管理队伍建设的信号，而且这是必然要走下去的。暂行办法已经明确主体层级了，要进行稽核，首先要对稽核人员、稽核方法、稽核技术等进行一系列的规范及要求。这个条例提出之后，就是要建立专业化的管理团队。此暂行办法发布后即日执行，没有给各省预留准备时间，因此没办法立马组织相关人员建立管理团队，但未来在各省的医疗保障部门之下肯定会有一个独立的稽核机构。

  张孝东：可以看作是专业化管理队伍建设的信号。在政府整体都在精简的情况下，医保稽核板块还在加大人力投入，说明国家是“动真格”，要建立专业化的稽查队伍了。在医保局没有彻底扼杀骗保的风气前，这个队伍都会一直存在。现在骗保的比例相当高，这要求要有相应的稽查队伍进行管理，要求专业化队伍对此全面整顿。

  黄兵：稽核是就是稽查和审核，是对医保报销这一经济活动的监督检查。个人认为，有条件的地区，有必要建立专业的，具有公信力的，具有权威性的，或多地共用的专门稽核机构，但也需要注意费用控制问题。

  医药观察家：为破解监管难题，暂行办法将医疗保障稽核类型分为三种，包括日常稽核、专项稽核和重点稽核。稽核方式有网络方式、实地方式、书面方式、问询方式等。且为达到***优的稽核效果，经办机构可将两种或多种稽核方式联合采用、联合实施。通过多种稽核方式的灵活结合运营，利用大数据人工智能的监控，变被动监管为主动预警、风险监管、主动出击，对于遏制违法违规行为有哪些具体的意义?

  黄兵：***，医保基金稽查力度加大，医保超支、拒付、罚款等很有可能成为“常态化”，迫使医药运营管理顺应政策变化。第二，多种稽核方式的灵活监控，必将淘汰一批以“套现”为目的的挂牌机构。第三，或将对医保产品利好，对非医保产品产生一定的冲击。

  张孝东：首先，对于国家而言，医保基金属于维护民生健康的资金，如果都落入贪腐人员的口袋，没有实实在在用在老百姓的健康问题上，国家是不能容忍的。对于医疗机构而言，若心机不在正途上，欺诈骗保成为重要资金来源的话，是无法长远走下去的，这样的监管方式，也能对遏制医疗机构欺诈骗保的问题有所改善。

  谢孔标：暂行办法出台后，一旦开始稽核，会对遏制违法违规行为起到立竿见影的效果。因为稽核的难度不高，问题主要在于能否系统地进行稽核，以及稽核技术是否成熟。

  谭瑞政：稽核分“日常、专项、重点”是为了有针对性地处理不同违法程度或多次违法情况，而稽核方式采用多种甚至用上大数据人工智能，主要是为了多发并用，有效、高效、精准地进行稽查工作，让想骗保的人无漏洞可钻，也让违法行为及时得到制止或处罚。因此，具体意义主要有两个方面，一是提高稽查队伍的综合稽核能力;二是抑制医药机构、参保个人等的骗保行为。

  法网恢恢，疏而不漏

  医药观察家：暂行办法明确，在实施实地、书面、问询等方式稽核前，应当提前向被稽核对象制发医疗保障稽核通知书，写明稽核的有关内容、时间安排、需要准备的资料和有关要求事项。相比此前国务院在《条例》中提出的“飞行检查”突击制度，提前通知稽核对象的方式会否让该稽核只流于形式而起不到实际作用?

  谭瑞政：暂行办法中提到：“如遇投诉举报、紧急情况或因业务需要等特殊情况，可在实施稽核时向被稽核对象送达医疗保障稽核通知书。”这个措施等同“飞行检查”，即可以根据情况作出是否检查的决定。当然，提前通知稽查确实存在被查对象提前做好工作，等待稽查人员检查，容易出现稽查走过场而流于形式的现象，造成监管不力。不过，抽调被稽核对象提供的执行医保政策、履行医保协议、与医疗保障基金结算有关的病历、处方、台账、“进、销、存”数据等相关书面材料，结合支付方式改革、集中带量采购、医保目录调整、医药服务违约行为变化，动态调整分析规则，医疗保障智能审核生成疑点问题信息，也容易发现问题，再狡猾的狐狸也逃不过执法者的火眼金晴。

  张孝东：首先，暂行办法是为了管好“以后”，若是要管“以前”的话，恕我直言，90%以上的医疗机构都或多或少存在骗保问题，因此，提前通知被稽核对象还是比较柔性。毕竟不能把整个医疗产业一下弄塌了，一网打尽的话，传出去也是个笑话。同样，出此条例也是怕各个省份过分解读，若不提前通知被稽核对象，那影响面就太大了。

  谢孔标：如果有专业的稽核队伍，再有信息互联、大数据的支撑，假的无法逃过法网，只要有问题肯定会露出马脚。提前通知被稽核对象不但不会让稽核只流于形式，反而会提高稽核的效率。稽核的关键不在于一次性揪出所有深度问题，而是在于通过提前通知被稽核对象的方式快速地推进稽核，使得违规违法行为尽快停止。

  黄兵：通过稽核手段的灵活多变，稽核方面的细则更细，对于违规机构而言，违规风险不减反增，违规更麻烦、成本更高，并不存在流于形式一说。

  医药观察家：据您判研，暂行办法的监管力度如何?未来落地后将会对医药行业产生何种影响?

  谢孔标：国家既然推出了暂行办法，也有医保局推进，监管力度不用担心，肯定能得到有效落实。医保基金牵涉到国计民生，国家一直特别重视。涉及医保基金的有效使用，保障参保人员的合法权益，保障基层劳动大众的利益方面，国家会不留余力地推进。

  至于未来落地后将会对医药行业产生何种影响，首先我们要认识到，只有行业能够健康发展，行业下的医疗机构、企业才能健康发展;要想行业健康发展，就不能只顾行业利益而不顾国家和人民的利益。因此，规范监管体系对行业的长远可持续发展而言是利好的。

  ***后，暂行办法有提到稽核对象涉及到参保人员，其中的惩罚制度“视情节轻重，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月”本人觉得稍微有些不人性化，万一参保人员在其中身患重病，就可能会造成患者因无法承担医疗费用而耽误治疗，这便与医保的初衷相违背了。我认为把治安行政处罚、个人征信等结合起来处罚会比直接断医保要来得更人性化些。

  张孝东：对民营医疗机构而言影响会很大，其营业能力是有限的，在国家没有出台相关条例之前，医保是属于其重要的盈利能力之一，再加上这两年老百姓对民营医院的口碑也不好，因此如果他们不是以治病救人和培养医生为主要目的，民营医院在生存上会有问题，暂行办法出台后可能会死一大批。民营医院要想走远，必须要提高治病救人的能力，提升大众对其的信任度，努力达到与公立医院同等的民众信任度，这样才能实现民营医院的可持续发展。

  黄兵：这些年，政府的公信力和执行力不断增强，钱口袋捏紧势在必行，力度只会越来越大。未来医药行业“路漫漫其修远兮”。

  谭瑞政：《条例》与暂行办法联合实施后，可谓是双管齐下了，医疗保障稽核工作将以事实为依据，以法律为准绳，以协议约定为框架，以规范为目的，遵循依法依规、公平公正、廉洁高效的原则。同时实现经办机构应当加强与行政监管工作的有效衔接，完善经办稽核的检查规程，细化实施程序和业务细则，强化结果运用等，规范协议监督管理工作，并接受医疗保障行政部门的指导和监督。因此，未来的医保稽查工作将更加规范，医保基金的使用符合各项要求，既确保医药机构、参保人员合法合规使用医保基金，也保障医保基金稳健运行，***后受惠的是广大参保群众。

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