医疗质量与安全是医疗机构生存发展之命脉。也是非公医疗协会能力评估的关注点，如何使医疗质量双评达标?今天我从结构、过程、结果三方面与大家分享：

  组织架构

  等级医院评审制度明确要求建立院科两级质量管理组织体系，同时强调院长是***责任人，负责制定医院质量方针与目标，搭建医院质量管理体系，并确保相应资源的获得，领导与协调医院质量管理活动，定期开展医疗质量和医疗安全专题活动，包括医院质量与安全管理、各相关管理委员会，建立医疗质量与医疗安全管理的工作制度、岗位职责、工作计划、实施方案。

  医院至少需要成立八大委员会：即医疗质量与安全管理委员会，护理质量管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血质量管理委员会、医院伦理委员会，医院新技术新项目管理委员会。

  设立委员会的目的是强调提倡跨部门合作，使医院决策具有广度和深度，让专业的人做专业的事。

  八大委员会委员会的成立信息应包含：委员会名称、工作职责、主任委员、副主任委员、秘书、委员等人员，由相关部门提交委员会成立报告至院务会议通过后，由医院正式发文公布成立。

  委员会需要定期开展活动(每年至少召开二次会议)，会议纪要包括通知、签到、照片、讨论过程与结论记录。

  八大委员会之首是医疗质量与安全管理委员会，由医院一把手担任主任，其他委员会可以由医院部分管领导担任主任。

  各科室需要设定相应质量管理小组的人员结构与相应职责，负责日常工作。各委员会制度、职责、人员调整/变更时需要及时更新上报，完成审批管理流程。

  根据过往相关工作的观察经验，各委员会主任及科室组长往往不太熟悉自己的职责，有时会请一位住院总医师来代替，这点需要引起注意。如果院长和主任们不熟悉自己所担任的委员会主任的岗位职责，那么委员会的工作如何开展，开展价值如何体现呢?

  工作流程及结果

  作为代理行使委员会职责的医院职能部门，需要制定与之相应的计划、实施、反馈流程，形成PDCA闭环管理。

  比如，医务部要根据国家标准及本院特色制定医疗管理质量指标、考核标准、考核办法和持续改进措施等。

  护理部要制定院级质量指标和科级质量指标，所有的指标抽取要根据等级医院标准和国际国内病人安全标准，并结合本院实际情况制定行之有效的核查措施，月度或季度组织相关人员进行督查，汇总反馈，整改跟进。

  医疗质量核心管理制度落实暨18项核心制度的落实

  医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。

  2018年4月21日，国家卫生健康委员会发布《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》(以下简称《要点》)，要求各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。

  医疗机构必须根据法律法规以及相关标准，结合本院实际，制订完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，重点是18项医疗核心制度，需要及时更新，确保医疗质量和医疗安全。

  质量安全部门需要充分理解18 项医疗核心制度，并每条分解，落实到位。

  例如，十八项核心制度之危急重患者抢救制度，医护人员需要掌握日常的作业标准、抢救质量如何执行与落地、距离较远的抢救车如何管理、怎么执行知情而后同意的抢救、医患沟通的重要节点等都需要有完整详细的规范，全院进行同质性管理落实。

  再比如，在医院每天的交接班制度中，需要注意哪些呢?

  医疗机构认证联合委员会(JointCommission on Accreditation of Healthcare Organization, JCAHO)在病人安全年度目标及策略中表示，希望借由落实交接班资讯传递的完整与及时性，以提升病人安全。

  日常交接班有哪些注意事项?

  病区每日晨会集体交接班一次，由科主任或副主任主持，全科医务人员(包括本病房各级医师、护士长、护士、和进修生、实习生)参加交接班。

  交班人应做好充分准备，全面概括、重点突出，运用医学术语，清楚地向交班人员报告病区病人动态及工作情况。重点交接新病人、重病人、手术病人及出院病人情况。

  交班时间不宜过长，一般以20分钟以内为宜，参会者可在交班报告后，针对重点问题及疑点提问。

  为提升交接班完整性，我们建议使用ISBAR

  ISBAR是临床工作常用的沟通方法论，源自于美国海军核子潜艇上的沟通模式，后被医院改编用于健康照护，目的在于提升交班完整性。

  医务人员之间的沟通，特别是在门诊和住院，转科，临床科室和手术室，临床科室和医技科室，出院后后续照护时，使用ISBAR方法可以使信息更具有结构性。如果说人文是医院品牌动人的奥秘，那么值班与交接班就是医疗沟通动人的奥秘!

  疑难病例讨论制度如何进行?

  疑难病例讨论要求也很高，不仅要通过疑难病例讨论提高治疗水平，又要避免不必要的医患矛盾，同时培养骨干医师临床思维能力。

  疑难病例讨论牵涉到诸多法律法规如《中华人民共和国执业医师法》，《医疗机构病历管理规定》,《医疗质量管理办法》和《医疗纠纷预防和处理条例》。

  以上仅以18项核心制度中的3项为例来说明质量与安全的重要性，其他15项核心制度也需要一一分解落实。

  质量与安全永远在路上，面对生命，医者需要保有一颗敬畏之心。医疗机构要定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理和改进的参与力度。

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