国务院办公厅4月22日发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(下称《指导意见》)。

  这是职工医保制度建立20多年来最大的一次改革。城市职工医保和城乡居民医保都在这次制度改革的范围内，会影响每个人，也将带动医疗健康行业的转变。

  上海创奇健康发展研究院创始人和执行理事长蔡江南认为，本次改革做了非常巧妙的人性设计，医保个人账户和门诊报销的联动改革，对老百姓、对整个医药行业都是一大利好。

  01、改革时机的选择

  《指导意见》的出台，主要基于五大背景：

  第一，我国医保基金结构失调越来越严重。由于纳入医保目录的新药及新技术越来越多，以及人口老龄化严重，医保共享资金短缺，很多地方的统筹基金已经亏损。

  全国个人账户资金积累越来越多，结余已达1万亿元，但这部分资金无法共享。

  年轻人、健康人群的个人账户积累了很多钱，而真正需要用钱的疾病风险高的人群，特别是慢病人群需求得不到满足。

  这种结构性失调也有一定的地区差异，经济发达地区的统筹基金还有结余，经济欠发达地区的统筹基金亏损比较严重，这就会影响医保风险分担的作用。

  第二，改革开放已历经40多年，我国的经济增速开始下滑，财政资金增速也在下降。为此,基于当前的宏观经济和财政情况，让政府、企业掏钱解决共享账户医保资金短缺问题，不太现实。

  在这样的背景下，只能从个人账户结余来动脑筋，如何把这部分资金用好、用活，让它承担起共济、风险共担的作用，这是改革的第二大背景。

  第三，因为经济发展、百姓收入及医疗的水平不断提高，人均寿命不断增加，老龄化速度非常快，人群的疾病风险增加，医疗需求随之增大，相应地，医保基金压力越来越大。

  第四，随着医疗技术水平的提高，部分以前需要住院治疗的疾病，实行日间手术不需要住院，住院往门诊转化，门诊得到医保资金覆盖的需求变大。

  最初设计的医保倾向于“住院解决大病，门诊靠个人账户解决”，而今门诊治疗的疾病范围增大，风险相应增高，完全依靠个人账户，相当一部分病人的治疗就得不到覆盖。

  第五，初期设立个人账户是特定历史条件的产物。当时，经济发展水平比较低，且因中国千百年来，小农经济意识很强，人们的思想认识，也相对有限，建立社会医保，要让老百姓愿意参与和付钱，就要设立个人账户。

  老百姓会觉得：“这个钱是我自己的钱，放在这里，自己还可以使用。”这对参保会有积极的推动作用。这与目前很多商业保险计划类似，将大病保险也设计成个人储蓄、投资的形式。

  随着经济发展和教育水平的提高，群众的思想意识水平也在提升，年轻一代对社会风险、医疗风险的共担意识增强，为改革创造了有利条件。

  02、胡萝卜和大棒结合

  任何社会福利改革都存在一个难点，即福利的刚性和不可逆性。一旦给予某个福利，再把它拿走，阻力会非常大。而且社会性福利涉及面广，医疗福利几乎涉及所有老百姓，与所有家庭都息息相关，所以这种福利改革往往很难实现，经济学上称为“帕累托改进”。

  它要求所有人的利益都没有受到损害，所有人的利益至少不变，或者得到了提高。但是在社会福利方面，包括这次医保改革很难做到帕累托改进。

  怎么解决这个问题?《指导意见》做了非常巧妙的设计——胡萝卜和大棒结合。

  新政相当于人的两个手臂，一个手臂缩减个人账户资金，企业缴费金额不再投入个人账户，个人利益受到损失，这是大棒。但改革的另一个手臂扩大了个人福利，体现在门诊报销范围扩大。

  门诊报销首先倾向于慢性病和特殊病，简称“慢特病”，再逐步扩大到常见病和多发病，适当向退休人员倾斜，就是个胡萝卜。

  减少一些东西的同时，又给予一些东西，总体来说，有利于大众，老百姓比较容易接受这项改革。

  国家医保局副局长陈金甫，在国务院政策例行吹风会上，介绍建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的有关情况时指出，这项改革是推动职工医保门诊保障，由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。

  这个概括非常精准，原来的个人账户依靠个人积累。现在慢慢地把个人账户缩小，扩大社会互助共济的部分。

  目前的改革还没有完全取消个人账户，但从发展趋势来看，未来个人账户将会取消。纵观全球，绝大多数国家的社会医保都不存在个人账户。

  当我国医保费用负担不断增加，医疗水平持续提高，医疗需求继续扩大，这将使得未来医保社会统筹的部分资金出现短缺，届时，个人账户将可能取消。

  目前，我国还是一种渐进式改革，逐步稳健地推动，能够得到绝大多数老百姓的支持和拥护。

  03、零售药店也有增量

  至于新政带来的影响，针对个人的影响主要体现在以下三点：

  第一，利好老年人。老年人是门诊慢病的主要使用者，相当于把医保费用再分摊，将年轻人、健康人的费用转移给年纪大、生病多的人，让这些人在看病的时候能得到更多补偿。

  第二，利好慢病患者。本次改革首先覆盖慢病和特殊疾病的门诊保障，将来逐步从对疾病的覆盖发展到费用保障，即费用达到某个标准就可以得到覆盖。

  第三，家庭共济。从本质看，我国的医保设计是以个人为单位，而很多发达国家的保险是以家庭为单位。新政规定，家庭成员的个人账户可以用于父母、子女、配偶，那么，整个家庭都会成为改革的受益者，相当于家庭共济。

  这次改革对医疗健康行业的影响，也体现在三个方面：

  第一，利好基层医疗。大医院主要解决住院问题，门诊主要在基层医疗，包括部分民营医疗，新政对这部分终端是利好。

  我国医改一直强调强基层，分级诊疗，新政从支付方式入手，有助于推动分级诊疗，解决基层支付能力不足的问题。

  第二，零售药店有增量。鼓励处方外流到门诊，到零售药店配药，有利于医药分开，这是医改的重要内容之一，因此对零售药店也是利好。

  新政实施后，除了个人账户的钱可以到药店买药，共享的统筹资金账户的钱也可以拿出来到零售药店配药报销，这就是增量。

  第三，支付覆盖互联网医疗，将有利于互联网医疗的发展。

  总之，新政设计非常精巧，考虑到了方方面面，既有得也有失。新政提出，城乡居民医保也要同步改革，所以参加社保的人群都会受到影响。

  实行家庭共济，个人账户的资金可以用来支付整个家庭的费用，老百姓的总体感觉是“损失不太大”，并且有比较明显的得益，因为几乎每个家庭都有老人，绝大多数人都会是受益者。

  新政将在三年中逐步落地，并未要求各地在今年底出台具体执行细则，操作方面比较稳妥。媒体需要加强政策宣传、解释和引导。

  一个好的政策出台，还要看它在具体执行中是不是准确、到位，这才是最关键的。

更多资讯 敬请关注
“医药梦网”微信公众号

更多资讯 敬请关注
“药城”微信公众号