经过多年努力，我国已经建立了覆盖全民的基本医疗保障制度，居民参保率稳定在95%以上。然而，统筹层次低仍是该制度在执行层面上存在的一个重大问题。

  为进一步提升医保效率与公平性，提高全体国民获得感，提高医保统筹层次成为各部门的共识，也是当前基本医保制度改革的重要内容之一。

  2009年以来，中央频频发文要实现市级统筹，探索实行省级统筹。到2021年，李克强总理在《政府工作报告》中，更是首次提出了“推动基本医保省级统筹”的表述。

  那么，为何要提升医保统筹层次?提升医保统筹层次的难点在哪里?目前的改革进展到了哪一步?健康界为您深度解读。

  政策力度不断加大

  基本医保制度建立之初，出于制度推广和管理水平的考虑，实行属地管理原则，并将统筹层次设定为县级，即医疗保险的缴费比例、待遇计发、基金管理、基金调剂、经办管理服务等方面，以县级为单位，实行统一管理。

  近3000个县级行政单位带来了上千个彼此封闭运行的医保统筹单位，由此带来了三大弊端：一是有限的基金池无法体现“大数法则”，降低了抗风险能力，社会福利无法***化;二是医保经办管理机构不统一，一家医院往往需与不同医保经办机构签订多个协议，分别结算，增加了管理成本;三是在“基层首诊、逐级转诊”的就医流程下，低统筹层次造成一些居民治疗过程中多级转诊，就医流程复杂，限制了劳动力跨地区自由流动。

  “归根到底，低统筹层次的医保基金以县为单位割裂了人群，各地区经济发展不平衡带来缴费政策不一，待遇水平也有较大差别，医保基金社会互济性弱、公平性差。”北京市海淀区医疗保障事务管理中心一名工作人员对健康界表示。

  此前，南京市人社部一项调查显示，县级统筹期间，城镇职工医保政策在各县之间存在9处差异，而城乡居民医保和新农合政策在各县之间的差别多达32处。

  由此，提升医保基金统筹水平，成为促进各地医保制度均衡发展、充分发挥医保互助共济优势的必由之路，也成为医保制度改革的重要内容之一。“统筹层次提升之后，区域内医保基金的体量增大，拥有更强大的战略购买能力，对药品、(高值)医用耗材、生物制品等产品，以及医疗服务的议价能力、监管能力都将进一步提高。”上述工作人员说。

  实际上，早在2009年，国家在新医改相关文件中就要求各地加快推进提高基本医保统筹层次工作;2011年颁布的社会保险法及相关政策文件明确提出“市级统筹”的目标，并要求逐步实行省级统筹;随后，人力资源与社会保障事业十二五、十三五、十四五规划等多个中央文件均提出积极探索推进医保省级统筹。

  国家医保局成立后，其在2019年会同财政部发布通知，要求做实居民医保地市级统筹，同时鼓励有条件的地方探索推进省级统筹，研究建立基金区域调剂平衡机制，增强基金共济能力。而2021年李克强总理在《政府工作报告》中，首次出现的“推动基本医保省级统筹”表述。

  可以看出，从“市级统筹”到“省级统筹”，从“实行市级统筹”到“做实市级统筹”，从“探索省级统筹”到“推动省级统筹”，国家推动省级统筹的决心与力度不断加大。

  推进面临现实难题

  在现实推进中，实际进程往往滞后于上述文件的要求。目前，全国只有北京、上海、天津、重庆、宁夏、海南、西藏、广东8个地方实现了省级统筹;多数地方虽然推行了市级统筹，但离医保局“做实”的要求仍有距离，统筹层次低、各地政策差异较大的问题仍然存在。

  政策落实如此缓慢的重要原因在于，医保统筹层次的提升存在许多现实难题。

  首先，由于医保筹资和待遇政策的设定与当地经济社会发展水平、人口年龄结构、医疗服务能力和疾病谱等方面密切相关，如果一个区域内经济、社会发展差距过大，便不利于统筹水平的提高。

  例如，从县级向市或省提升统筹层次，有助于增强区域内医保基金的共济和保障能力，实现区域总体公平和效率。但是对于将本地利益放在首位的县级单位来说，这可能是一个与之冲突的目标。

  具体来说，那些经济社会较发达的富裕地区，有能力有意愿为本地民生释放更多福利，提升统筹层次意味着失去增加筹资补偿的灵活性，因此会对此有抵触;而对于发展较落后的县来说，本地居民的收入水平低、对医疗服务使用有限，统一管理后可能由于富裕地区医疗使用率高而导致本地投入医保筹资的钱外流到富裕地区，产生“穷帮富”风险。

  其次，医保统筹水平提升涉及医保筹资政策，而这不仅会影响医保基金池的存量，甚至会影响地区经济发展。

  例如，苏州市经济发展很大程度上依赖外商投资，部分县市利用较低的医保缴费单位费率招商引资，逐步成为外商投资的重点地区。医保市级统筹后，势必会提高医保缴费单位费率，政策福利的消失，一方面会削弱对外商的投资吸引力，另一方面可能导致企业因医保缴费负担过重而选择搬迁，对地区经济发展产生负面影响。

  ***后，基金管理层次的提高，意味着责任更加集中，可能提升县级医保经办机构监管上的道德风险，导致医药费用上涨、医保基金征收减少、支出增加等风险。

  尽管统收统支模式打通省内基金流动的壁垒，抗风险能力提高。但现有经办管理水平和政府间责任划分情况下，无法解决事权上移带来的省级和市级政府间的责任划分问题。在地方责任弱化的情况下，会放大医保基金涉及三方的道德风险，影响基金平衡。

  具体来说，统筹层次提升后，医保基金的财政兜底责任由下级政府转到上级政策，下级机构不仅自身征缴动机会下降，而且监管积极性也会下降，可能造成基金征缴数额下降，违规报销、虚假医疗等道德风险行为愈加难以监管。

  此外，统筹层次提升之后，基金在市或省级范围内统筹使用，生活在下级单位的患者将倾向于前往市级医院就医，由此导致居民入城就医增加。

  如果无视上述难题，强硬抬升基金统筹层次，必然会出现省内地区间的矛盾、条块矛盾、资金管理安全与效益等多方面利益的矛盾和摩擦，虽体现了公平，但不能兼顾效益，会影响参保的积极性，导致医保制度无法顺利推进。

  市级统筹两步走

  为了减少这些难题，在推行市级统筹的实践中，许多地方采取了风险调剂金模式来过渡，即县级向市级主管单位上交一定比例的医疗保险基金缴费收入，用于弥补各统筹区超支后的基金缺口。此模式下，下级经办机构仍然进行分块运作，在管理体制方面变动不大，制度推行阻力小，成为多数省份的过渡模式。

  “风险调剂金规模小，不能充分发挥医保‘大数法则’效应，抗风险能力有限。而且由于行政管理等仍是分块管理，不利于消除待遇上的差距，也不方便老百姓看病就医。”咸宁市医疗保障局副局长熊新元说，该模式并不能算真正意义上的市级统筹。

  在政策制度、医疗服务协议管理、经办服务和信息系统“四统一”基础上，真正实现市级基金统收统支，才是是真正意义上的市级统筹，也是中央文件要求“做实”的真正含义。

  “统收统支模式下，资金聚集程度更高，管理更便利。”据熊新元介绍，咸宁市原城镇居民医保从2010年起、新农合从2014年起实施以“风险调剂金”为主的市级统筹模式，2020年10月1日实现市级基金统收统支，升级为彻底的市级统筹模式，极大提升了基金运行效率和抗风险能力。

  在国家“做实市级统筹”的要求下，可以预见改革进度不太理想的城市将着力迈入统收统支的市级统筹阶段。“尤其是李克强总理在政府工作报告中提出进一步要求之后，做实市级统筹应该是许多城市的主要目标。”中国社科院当代中国研究所科研办副主任、中国社科院健康产业发展研究中心陈秋霖告诉健康界。

  省级统筹何时实现?

  市级统筹之后，离省级统筹仍有一段距离要走。

  省级统筹包括参保管理、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办服务和信息系统六个方面的内容。其中，统筹参保管理、缴费标准、待遇水平和信息系统是提高统筹层次***基本的要求，四个要素缺少任何一个都不是真正的省级统筹。

  与市级统筹相比，省级统筹面临的情况更复杂，难度也更大，在推行的过程中更应谨慎。

  与市级统筹类似，推行省级统筹也有“调剂金”与“统收统支”两种方式，先推行简便易行的调剂金模式，随后探索省级统收统支成为许多专家及从业人员的建议。其中，海南与福建省均采取该模式顺利进入省级统筹模式。

  随着医疗保险制度的发展和管理水平的提升，包括医保费征缴体制的统一，当前提高医疗保险统筹层次的可行性明显增强。有业内人士认为，具体推行过程中，要着重避免下级机构出现征收与监管上的道德风险。

  对此，中国社会科学院副研究员付明卫经过研究后提出了两点建议：一是实现省级统筹后，应让各下级统筹区承担一定财政担保责任;二可进行一些制度创新来进一步减轻监管上的道德风险行为，譬如建立对市级经办机构的双重管理体制，即市级经办机构由市级政府和省级经办机构双重管理，人员流动、职务晋升等需征得省级经办机构同意。

  付明卫还发现，省级统筹受一省的城镇职工医疗保险参保人数、区县人均GDP及省财政直管县所占比例的影响，但不受下辖下级单位数量的影响。他通过模型预测，发现尚未实现省级统筹的24个省区中，仅有广西和吉林的省级统筹条件比较成熟。

  与市级统筹相比，省级统筹面临的情况更复杂、难度更大，在推行的过程中更应谨慎。“因此，推进医保省级统筹应鼓励条件成熟的地区先行，但不宜设定统一的时间表。”付明卫写道。

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