作者：严雪峰 无锡市医疗保障局副局长

  无锡市医疗保障局副局长严雪峰从推进无锡DRG国家试点的建设背景、无锡DRG运行报告分析、无锡DRG本地化应用、关于DRG应用与思考四个方面讲述了无锡DRG付费国家试点的实践与思考。

  一、无锡市DRG建设背景

  无锡市自97年起医疗保障改革试点以来，经历过按项目付费、按单元定额付费、总额付费、人头付费、病种付费和床日付费等多种支付制度，每种制度都经历过控费、博弈和失效的周期性过程，是最具有医保支付制度研究的非常有价值的典型代表地区，2018年各种综合付费的弊端逐渐显现后，我们期待更科学的DRG付费，为我们提升医保基金管理效能提供更科学、合理，并能充分发挥对医疗服务行为正向引导作用的支付制度。2018年4月正式启动“DRGs-PPS”项目试点工作，着手准备DRG支付制度改革的基础环境，并于2019年5月被国家医保局确定为DRG付费国家试点城市。在国家和省医保局的悉心指导和市委、市政府的高度重视下，不断强化组织保障、注重基础管理、加强队伍建设，确保了试点工作有力有序稳步推进。

  2020年1月份国家医保局对DRG国家试点城市2019年推进落实情况的评估结果发布，我市在全国30个试点城市中评为优秀。

  二、推进DRG试点的基础工作

  01加强组织保障，形成工作合力

  DRG付费是一项系统性工程。为确保国家试点工作扎实推进，无锡市医疗保障部门着力谋划组织保障工作，经市政府批准，我市成立了以市长为组长，分管副市长为副组长，市政府秘书长、各相关部门、各县(区)主要负责人为成员的领导小组。同时我市高度重视专家团队建设，组建了四个DRG技术指导小组，分别为：技术标准小组、医院指导小组、联网信息小组、培训评估小组，成员由我市医保、卫健、人社的相关业务部门负责人，病案核查专家团队成员以及试点医疗机构的相关专家组成。

  在具体试点工作推进过程中，我市采取定期召开联席会议、定期发布试点工作通报的方式，共同研究讨论推进工作中遇到的问题和矛盾，会商解决办法，形成工作合力，共同推动试点工作按时序稳步进行。截至目前，发布试点工作通报5期。

  02注重监管培训，提升病案质量

  病案质量管理是DRG试点推进工作的基础和关键。无锡市医疗保障部门通过“理论培训+监督检查”双管齐下的方式，持续加强医院病案质量管控。一方面，试点启动以来，开展了多期相关DRG基础理论、病案基础知识和质控监管培训。通过持续强化培训，不断提升全市病案编码人员和病案监管人员的能力素质，提升病案基础数据的规范性和准确度。另一方面，对试点医院2017、 2018和2019年度的共计12123份病案进行DRG专项核查，并对实时上传的部分疑点病案开展了针对性核查。通过核查，查找各医院不符合相关填报标准和规范的具体问题，并逐一反馈，督促医疗机构对标找差、举一反三、落实整改。

  03完善信息体系，制定质控标准

  疾病分类编码和手术操作分类编码是DRG分组的主要依据，全市医疗机构是否统一标准直接影响到DRG分组的结果。2018年，在国家相关标准尚未明确的情况下，无锡市医疗保障部门结合本地实际，邀请专家开展论证，明确了全市试点医院病案首页上传标准，并完成了试点医院病案实时上传信息改造工作。市医疗保障部门同步建立了实时上传的校验质控规则和信息通报制度，定期统计通报各医疗机构的病案首页上传情况，督促上传不及时和上传不规范的医疗机构及时整改，确保了病案首页信息上报的及时性、完整性和规范性。

  04强化数据分析，拟定结算方案

  病案数据与成本数据的收集和分析,对于DRG正确分组与确定权重至关重要。我市医疗保障部门完成了对全市试点医院2015至2019年的全部出院病历的电子病案首页信息和医保结算信息数据的采集工作，对数据进行分组，确定2019年DRG试运行医保付费结算方案。试运行过程中，持续监测各项指标情况，适时进行调整。在此基础上，通过广泛征求卫生健康主管部门和试点医院意见，最终形成了《无锡市2020年DRG付费结算办法(试行)》，并于今年1月起对全市25家试点医院试行按DRG实际付费。

  《无锡市2020年DRG付费结算办法(试行)》特点：平衡结算、引导分级诊疗、实施区域总控、合理清算、鼓励医疗机构“控成本、调结构、提效能”。

  05发挥正向引导，稳步推进改革

  2019年试运行期间，市医疗保障局部门按月向试点医院出具DRG试行支付情况表，同时与实际结算办法并行比较，定期召集试点医院开展DRG阶段工作总结会，分析试运行数据指标情况，剖析问题原因，引导医疗机构及时合理调整收治结构，发展自身学科特色，加强医院内部管理，促进医院管理现代化、科学化、精细化，主动适应DRG支付方式改革。2020年起，实现了试点医院DRG绩效分析院端实时反馈。

  三、构建DRG正式运行环境的基础工作

  (一)贯彻国家标准，全国率先落地

  (二)完成信息改造，对标国家分组

  无锡市高度重视DRG的信息建设，完成了DRG结算和硬件系统的招标工作，并对结算流程进行了本地化改造，实现了结算清单和电子病历上传、数据质控、结算付费、智能审核、绩效评估等DRG付费全过程的系统建设应用，其中结算清单190项数据指标完全执行国家标准。

  同时根据国家医疗保障局发布的医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)要求，我市开展了对2017年至2020年6月三年半的病案首页、结算清单数据以及医保结算数据的采集和编码映射工作，共计1252850份。同时按照国家细分组方案要求，做好了DRG分组器的部署与对接，并使用历史数据进行了多轮模拟分组和测算。分组效能自评符合国家CHS-DRG分组规范。

  (三)加强培训学习，提高队伍水平

  2019年12月19日-20日，由国家医保局选派的5位专家现场对国家医保按疾病诊断相关分组DRG(CHS-DRG)付费国家试点工作进行培训，无锡医保局领导、医院负责人和医保办负责人共200余人参加了培训。

  2020年7月30-31日开展了无锡市DRG相关医保信息编码标准培训，培训内容包括CHS-DRG支付数据质量要求、医疗保障基金结算清单填写规范、国家医保局疾病诊断和手术操作编码的应用，培训对象覆盖了全市医保行政和经办相关负责人员、DRG试点医院和观察点医院的相关业务骨干260余人。

  除了积极开展业务培训会，巩固基础知识。无锡市医保经办机构还联合无锡市病案管理质控中心建立了“无锡DRG数据质量管理交流群”，针对全市试点和观察点医院在结算清单、病案首页等医保关键信息填报过程中遇到的疑难问题，安排了本地专家和国家DRG相关业务的专家于交流群中在线解答。

  (四) 加强协议监管，确保行为合理

  无锡市医保局就实施DRG结算支付后可能存在的常见问题，制定了有针对性的监管措施：

  四、无锡市DRG运行报告分析

  (一)DRG正式付费的准备工作

  (二)DRG正式运行效果

  2020年1-7月的运行效果如下，和2019年度试运行同比指标分析，我们发现无锡市在DRG建设方面取得了较为明显的成果： DRG实际结算平稳、DRG服务能力提升、DRG医疗效率提高、医疗资源配置合理

  01.DRG实际结算

  从结算结果来看，25家试点医院实际发生费用200065.59万元，医保实际结算总额194244万元，试点医院共计超支5819.6万元，超支比例2.93%，在国家CHS-DRG分组规范5%范围内，说明我市现阶段应用DRG付费运行基本平稳

  02.DRG服务能力

  从DRG服务能力指标来看，25家试点医院总权重相较19年同期下降26.71%，总病例数同比减少33.44%，DRG组数665组，同比减少9组，总费用同比减少32%，试点医院服务范围整体有所下降，分析原因主要为受疫情影响，工作量大幅下降。但CMI(病例组合指数)较去年同期提高0.1，表明试点机构收治的病例难度系数有所增加

  03.DRG医疗效率

  从DRG医疗效率指标来看，25家试点医院费用消耗指数同比下降0.0901，时间消耗指数同比下降0.0213。对试点机构的医疗费用构成进一步分析后，发现例均费用中的医技、耗材、药品费用同比分别 下降3.88%、0.66%、4.49%，体现了正式运行后试点医院通过内部优化管理，限制过度医疗，医院治疗效率有所提升，收治成本有所控制

  04.医疗资源配置

  从医疗资源配置角度来看，试点医院基础组占比由2019年的10.03%下降到了6.78%，其中三级医院基础组占比由2019年同期8.39%下降到了5.39%，降幅明显。同时试点医院中三级医院的人次和费用占比同比下降3.4%和3.8%，二级医院人次和费用占比略有上升。体现了在2019年试运行的基础上，进一步 助推分级诊疗，发挥了医保支付方式改革对医疗资源合理配置的正向引导作用

  五、无锡DRG本地化应用的思考

  (一)CHS-DRG落地问题

  01.地方数据CHS-DRG分组有效性评估以及论证问题

  按照DRG分组信息分组后，具体分组和权重费率方案需要跟卫健部门以及医疗机构以及行业协会开展论证，具体流程需国家层面加强指导，以便试点工作的有序推进。

  02.国家CHS-DRG分组后 ，中医操作问题

  中医操作目前不在方案当中，当国家大力发展中医药事业，无锡的试点医院当中有中医院和中西医结合医院，如果没有相对应的解决方案，将会影响到这项改革的推进力度，建议国家的分组方案当中增加中医的手术操作。

  03.QY组付费问题

  主要诊断和手术不符、无法正确入组的QY组问题，因为医疗机构诊疗行为和填报规范短时间内无法完全整改到位，意味着QY组短时间之内无法完全的消除，但是针对QY组如何进行合理的付费呢，还需要进一步的进行明确。

  (二)DRG管理方面问题

  01.如何与其他支付方式的有效衔接

  我市的分级治疗体系不够健全，基础组全是同病同治同价，推动的压力比较大，三级医院不收，如果一、二级医院接不住的情况该如何解决。

  02.DRG智能监控需要与时俱进

  防止高编高靠、分解住院、分解门诊收费、低标准入院、住院服务提供不足等一系列违规违纪行为。

  03.技术性谈判要求更高

  病组分组调整，权重费率谈判等。

  (三)人员队伍问题

  DRG试点工作需要建立一支精通DRG基础理论、分组付费测算、数据审核监管等在内的工作人员队伍。

  目前我市专家团队中，医保部门相关业务人员过少，且专业水平还有待进一步提高。

  医院内部培训还需加强，临床医师诊疗行为的规范、结算清单数据质控等。

  六、DRG建设工作下阶段计划

  无锡的试点工作在国家局和省局的正确指导、各位专家同仁的帮助支持下，从贯彻和执行DRG国家试点信息标准结算模式和智能监管等方面进行着手，建立无锡市医保付费和管理咨询的体系，具体工作如下：

  01.调整优化分组

  对接国家的分组规范，根据国家确定的618个细分组来使用无锡本地的数据，验证分组情况和确定本地权重、费率，形成评估报告递交国家医保局。

  02.加强信息建设

  在前期试点医院和观察点医院结算清单上传基础上，继续加强数据质控，提升数据的准确性和规范度，同时根据DRG国家试点方案和全市深化医改工作要求，启动试点医院、观察点医院电子病历关键信息的收集工作，进一步充实无锡市DRG信息数据。

  03.强化职能审核

  构建DRG数据、质控体系，完善整合规则，同步对接医保结算，不断强化DRG智能审核，继续采取系统筛查，专家核查的方式持续追踪医院DRG数据质量改进情况，同时将数据填报质量与试点医疗机构的年度考核指标、DRG支付额度相关联，形成激励和约束机制。

  04.培养人才队伍

  要求对全市DRG和相关医保信息业务编码人员进行系统的培训，要覆盖无锡全市的医保行政、经办机构、医院临床、医务、病案、统计信息以及试点工作专家组成员，确保国家医保编码标准的执行规范，确保医保相关管理人才技术水平的稳固提升。

  05.做好监测评估

  继续开展DRG试运行工作，监测分析各项指标数据，邀请国内DRG绩效评估专家开展试运行评估工作。

  06.完善配套政策

  试点工作的进一步推进不断优化、完善，DRG付费运行监管、考核等政策方面的细则。

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