药物治疗的成败，不仅取决于正确的药物选择，药物用法也是其中的关键。

  心血管药物的使用往往需要漫长的剂量调整才能达到较佳临床效果，初次使用的药物剂量经常需要首剂加量或首剂减量。今天我们总结一下首剂需要剂量调整的药物。

  首剂加量

  通常情况下，有效血药浓度需要5个左右半衰期才能达到稳态。对于需要迅速起效的药物，往往需要首剂加倍或更多的负荷量加快血药浓度达标时间。

标准剂量和首剂加倍血药浓度达标时间对比图

  心血管急症往往需要药物浓度迅速达标，因此需要使用负荷量。

  心血管急症包括急性冠脉综合征、快速心律失常、高血压急症等，这些临床情境下很多药物需要首剂加倍或首剂负荷。

  1.急性冠脉综合征

  急性冠脉综合征(ACS)的治疗核心是抑制血栓形成和稳定斑块。因此，抗血小板药物需要迅速到达有效剂量，他汀在ACS急性期能够发挥稳定斑块和抗炎作用，因此也被认为需要首剂加量。

  ACS时阿司匹林300 mg负荷量口服，氯吡格雷300 mg口服(ST段抬高型心肌梗死时，600 mg口服)，替格瑞洛180 mg口服。这些抗血小板药物的负荷剂量经过大型临床研究证实，已得到公认。

  但是，ACS患者是否需要负荷剂量的他汀治疗尚存在争议。

  在2018年发表的SECURE-PCI研究中，ACS患者围手术期使用80 mg负荷量的阿托伐他汀并未显著改善首要终点(30天全因死亡、心梗、卒中、再次血运重建)，不过，尚需要更长期的随访结果来阐明负荷剂量阿托伐他汀的有效性。

  2.快速型心律失常

  快速型心律失常可能导致血流动力学紊乱，因此需要迅速纠正。

  抗心律失常药物经常需要首剂加量。

表1：各种抗心律失常药物的负荷量和维持量

  3.高血压急症

  高血压急症需要能够快速起效的药物，通常采用硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平、阿替洛尔等静脉制剂进行治疗。

  这些药物起效迅速，根据血压调整药物剂量即可达到良好的临床效果，对于乌拉地尔、尼卡地平也可以负荷剂量静推，其后小剂量静脉维持。

  首剂减量

  对于某些降压药物以及心力衰竭治疗药物，由于短时间大剂量的药物治，会导致降压幅度过大或心衰症状加重以及产生水电解质紊乱等副作用，所以需要小剂量开始用药，即首剂减量，并在适应初始剂量后缓慢加量，逐渐达到目标剂量或***耐受剂量。

  1.降压药物

  常用降压药物中，α受体阻滞剂***易引起低血压，因此哌唑嗪、特拉唑嗪等药物需要首剂减量。

  其他常用降压药物，如利尿剂、钙离子拮抗剂、ACEI/ARB和β受体阻滞剂引起低血压的风险相对较小，可根据基础血压选择起始剂量，对于首剂用量无特殊限制，但多数情况下选择单一小剂量或小剂量联合用药进行起始治疗。

  2.抗心力衰竭药物

  抗心力衰竭药物包括β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂(ACEI/ARB)、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂(MRA)、血管紧张素受体抑制剂/脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、伊伐布雷定、血管扩张剂等药物。初次用药时，β受体阻滞剂可能加重心衰症状，ACEI/ARB、MRA、ARNI可能导致低血压和电解质紊乱，伊伐布雷定可能导致心率过慢，因此需低剂量起始，并严密监测心衰症状、血压、电解质等指标，每隔2-4周调整剂量，直至达到目标剂量或***耐受剂量。

表2：抗心力衰竭药物的起始剂量和目标剂量

  需要注意的是，指南推荐的目标剂量经过循证医学证据证实能够***程度改善预后，但临床实际用药剂量往往与目标剂量存在很大差距。因此，在严密监测的基础上尽量达到治疗的目标剂量是我们努力的方向。

  参考文献：

  1.Ibanez B, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):119-177.

  2.Berwanger O, et al. Effect of Loading Dose of Atorvastatin Prior to Planned Percutaneous Coronary Intervention on Major Adverse Cardiovascular Events in Acute Coronary Syndrome: The SECURE-PCI Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Apr 3;319(13):1331-1340.

  3.Bosch N, et al. Atrial Fibrillation in the ICU. Chest. 2018 Apr 6

  4.Yancy W, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart?Failure Treatment: Answers to 10?Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2018 Jan 16;71(2):201-230.

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