冀医保函〔2025〕86号

各市(含定州、辛集市)医疗保障局，雄安新区公共服务局，省直三行业医疗保障管理部门，省本级医疗保障经办机构：

  医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全事关广大人民群众健康福祉。医保基金管理突出问题专项整治工作开展以来，全省医保系统充分利用信息化、智能化手段，着力在“不能”上下功夫，初步形成了让违规数据“不能藏”、违规行为“不能行”、违规人员“不能逃”、违规机构“不能混”、监管漏洞“不能存”、医保基金“不能漏”的基金监管新格局。为持续巩固深化整治成果，全面提升监管质效，现就强化数字监督，构建医保基金“不能骗”长效监管机制有关事宜通知如下。

  一、坚持系统治理，常态化全周期智能监管

  将大数据思维深度融入基金监管全链条，构建事前、事中和事后全流程智能监管体系，实现监管精准化、智能化及前置化，进一步筑牢医保基金安全防线。

  (一)事前自动提醒拦截。依托国家医保信息平台，完善事前提醒模块功能，将医保药品目录限制条件、药品说明书适用范围、常用监管规则以及医保服务协议关键条款等设置为提醒规则并嵌入系统，定点医药机构在就医登记、处方开具、医嘱执行、就医结算等业务办理环节调用相应接口，当出现违反医保限定和不合理检查、诊疗、用药等行为时，信息系统自动弹窗实时提醒，从源头减少医务人员违规行为的发生。省医保局根据国家和省级飞行检查、日常监督检查中发现的违规问题、医保目录及药品说明书限制条件和服务协议条款等持续完善监管规则，并充实进入智能监管库。各统筹区负责督促指导定点医疗机构将HIS系统与医保信息系统对接，实现监管规则调用并有效提醒。鼓励定点医疗机构将自建的内部审核系统接入医保信息系统。

  (二)事中筛查疑点数据。开展事中智能审核，能够有效对定点医药机构医疗服务行为发生后到医保经办机构完成结算前进行过程控制。省医保局进一步优化智能审核系统功能，实现系统每日零时对全省各级各类定点医药机构上一日的医保结算数据自动进行审核，次日自动将疑点数据推送给定点医药机构，经申诉解释确认后，对违规费用线上扣款;根据监管规则统一利用智能审核系统对全省结算数据审核并筛查疑点，完善向医院、医生点对点推送功能，并对各统筹区疑点审核通过率进行监测，对通过率较高的进行抽查复查。各统筹区负责疑点审核、确认扣款，并督促指导定点医药机构及其工作人员及时登录医保信息系统接收并处置疑点信息，对确认违规的行为进行整改;要压实疑点审核人员责任，严格把握审核标准，对审核不严、故意放水的，要严肃追究相关责任。

  (三)事后复核推送督导。线下对定点医药机构全量医保结算数据进行疑点筛查，将疑点数据推送给各级医保部门和各定点医药机构核实确认，能够压实定点医药机构管理主体责任，持续开展自查自纠，对主动退回违规费用的，按未造成基金损失处理，减少行政处罚对定点医药机构负面影响。省医保局持续健全医保结算数据疑点筛查机制，按月对定点医药机构结算数据线下筛查，同步向各统筹区下发疑点数据。各统筹区负责组织定点医药机构核实确认，主动退回违规基金。省医保局对核实确认进展缓慢的统筹区和定点医药机构开展省级督导检查。同时，进一步加强异地就医监管，开发跨省异地结算疑点筛查模块，定期筛查跨省异地就医结算疑点数据，推送给就医地医保部门协查处理。

  二、坚持源头治理，智能化药品耗材购销行为监管

  以“采购—结算—追溯”数据闭环为突破口，开发药品采购、售卖、结算数据互联智能系统，实现药品不网采不结算、不扫码不结算，从源头上切断药品耗材流通违规利益链条。

  (一)药品耗材不网采不结算。打通药品和医用耗材采购和医保结算系统，建立采购记录与结算数据比对校验机制，定点医药机构上传费用明细时系统自动抓取平台采购订单，无采购记录的校验不通过。既未在平台采购也未备案采购的药品耗材，定点医药机构将无法上传费用明细、无法进行医保结算。省医保局持续完善采购、售卖、结算数据互联智能系统功能，各统筹区负责督促指导定点医疗机构按规定实施网上采购，及时发现违规线下采购问题进行提醒并督促整改。

  (二)药品不扫码不结算。打通药品追溯码和医保结算系统，定点药店医保结算药品时必须扫描并上传追溯码，否则医保基金不予结算;定点医疗机构在发放药品时，要准确采集、核验药品追溯码并上传医保信息平台，对应上传但未上传追溯码的药品，医保基金不予支付。省医保局持续改进追溯码校验算法，缩短校验时长，降低对定点医药机构结算效率的影响;各统筹区按要求督促指导定点医药机构按规定上传药品追溯码，规范药品进销存管理，及时完成重复追溯码结算疑点数据核查处理工作。

  三、坚持场景治理，精细化用药和检查检验行为监管

  聚焦慢特病用药管理、重复购药等问题，坚持“小切口、深突破”，对用药和检查检验行为实施精细化监管。

  (一)门诊慢特病医保用药按病种精准管控。充分考虑门诊慢特病用药的科学性和严谨性，按照“一病一清单”思路，建立“认定门诊慢特病病种与医保用药范围严格对应”靶向管理机制，组织医疗专家对各病种治疗药品种类充分论证，结合我省临床用药实际，逐个病种制定医保用药清单。同步完善医保信息系统功能，将用药清单嵌入系统，实现“病种认定—药品匹配—结算拦截”全流程智能管控，当参保人使用已认定病种待遇报销对应病种范围以外药品时，系统将自动触发预警并阻断医保结算，从技术层面杜绝跨病种报销、超范围用药等问题，有效防止“搭车购药”等现象。对超出门诊慢特病用药范围外的医保药品，可在门诊统筹额度内享受待遇。

  (二)重复购药智能监管。建立医保药品动态监测管理机制，开发处方用药时长智能测算系统。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《处方管理办法》和《长期处方管理规范(试行)》等有关规定，根据患者累计购买药品数量，结合药品说明书规定的最大剂量，自动计算单病种用药量和用药周期，普通门诊处方单次用药不超过1周，慢特病处方不超过12周。对在可用周期内重复购药、超量购药行为进行智能拦截。同时，充分考虑参保群众用药习惯，对按照医生要求、用量在12周以内的药品可提前一周购买，保障合理需求的同时防范药品滥用。

  省医保局将持续扩大精准管控门诊慢特病病种数量和重复购药管控药品品种，不断完善医保信息系统相关功能;各统筹区负责督促指导定点医药机构按规定的品种和数量向患者提供用药服务，同时加强宣传引导，积极主动发声，获得人民群众的理解与支持，并做好相关舆情监测等工作。

  (三)检查检验数据“对账式”管理。打通定点医疗机构信息系统、检查检验系统与医保结算系统，建立CT、超声等检查检验项目的实时比对机制，精准锁定疑点，对“有结算无报告”“报告与医嘱不一致”等问题实时预警，有效防范“有结算无操作”等虚构医药服务、重复收费、超标准收费等问题。省医保局持续完善医保信息系统比对和预警功能;各统筹区负责督促指导定点医疗机构按要求将HIS数据接入医保信息系统，并及时核查比对产生的相关疑点数据、依法依规进行处置。

  全省各级医保部门要切实提高政治站位，充分认识利用信息化、智能化手段推进医保基金监管的重要性，统筹协调行政、经办力量，坚持改革创新、压实工作责任，不断提升医保基金监管质效，严厉打击欺诈骗保，持续规范医疗服务行为，切实守好广大群众“看病钱”“救命钱”。

  河北省医疗保障局

  2025年9月5日

  (主动公开)

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