赣府厅发〔2024〕5号

各市、县(区)人民政府，省政府各部门：

  为进一步提升基本医疗保险基金抗风险能力和使用效率，促进我省医疗保障制度公平可持续发展，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》《江西省人民政府办公厅关于促进医保基金稳健运行推动医保事业高质量发展的意见》要求，结合我省实际，经省政府同意，现就推进基本医疗保险(含生育保险,下同)基金省级统筹调剂，制定本实施意见。

  一、总体要求

  (一)指导思想。

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神和习近平总书记考察江西重要讲话精神，按照党中央、国务院关于推动基本医疗保险省级统筹决策部署和省委、省政府工作要求，坚持以人民为中心的发展思想，坚持稳中求进工作总基调，着眼健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系目标，着力解决医疗保障领域发展不均衡不充分的问题，充分发挥医疗保险基金“大数法则”效应和互助共济作用，建立基本医疗保险基金省级统筹调剂制度，为促进江西医保事业高质量发展奠定坚实基础。

  (二)基本原则。

  坚持统一规范、公平公正。统一全省基本医疗保险筹资缴费政策，严格执行医疗保障待遇清单，规范全省基金收支行为。通过基金合理调剂，促进区域均衡发展、筹资和待遇政策更加公平合理。

  坚持分步推进、平稳实施。以基本医疗保险基金市级统收统支为基础，稳步实施基金省级统筹调剂。按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向积极推动省级统筹。

  坚持绩效导向、激励约束。健全基本医疗保险工作考核机制，持续强化扩面征缴和基金管理激励约束，压实财政共同事权支出责任，不断提升基金使用绩效，防范基金运行出现系统性风险。

  二、主要内容

  (一)调剂范围。

  职工基本医疗保险(含生育保险)(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)基金分险种建立省级调剂金。

  (二)调剂金筹集。

  1.省级调剂金由各统筹区上解的基本医疗保险基金、省级调剂金利息收入和省内异地就医监管追回基金等其他收入构成。

  2.各统筹区分别按本年职工医保、居民医保基金征缴收入(包含财政等其他资金代参保对象缴纳的保险费收入，不含个人账户收入)的适当比例提取省级调剂金，上解至省级社会保障基金财政专户。

  3.职工医保上解比例为10%，居民医保上解比例为15%。上解比例由省医保局会同省财政厅根据政策变化、基金运行等情况适时调整。

  4.省内异地就医监管追回医保基金，由就医地医保部门区分职工医保、居民医保险种和参保地后全额上解至省级社会保障基金财政专户。

  (三)调剂金分配。

  省级调剂金分配实行正常调剂、紧急调剂和激励调剂。

  1.正常调剂分配。对本年上解调剂金后统筹基金年末累计结余可支付月数职工医保不足9个月、居民医保不足6个月的统筹区，由省级调剂金按险种分别补足至9个月、6个月。累计结余可支付月数水平由省医保局会同省财政厅根据制度可持续要求和基金运行等情况适时调整。

  2.紧急调剂分配。对因突发公共卫生事件、重大政策调整等原因导致基金支付能力不足的统筹区，由省级调剂金依申请据实调剂。紧急调剂应符合调剂金使用约束条件，具体调剂原则、调剂程序等由省医保局会同省财政厅另行研究制定。

  3.激励调剂分配。建立医疗保障改革工作激励机制，对省内异地就医监管追回上解的医保基金，按照就医地40%、参保地40%比例予以返还;按当期剩余省级调剂金总量的30%，对未进行正常调剂和紧急调剂的统筹区进行激励调剂分配。激励调剂分配具体由省医保局会同省财政厅组织实施。

  (四)调剂金管理。

  基本医疗保险省级调剂金纳入省级社会保障基金财政专户集中管理，单独建账，专款专用，实行统一的会计核算，任何单位和个人不得挤占、挪用、借用，不得用于平衡财政预算和经办机构工作经费。省级调剂金纳入预算管理，在基本医疗保险基金年度决算后统一结算。各统筹区省级调剂金上解可从历年累计结余支出，不得影响统筹区当期与医保定点医疗机构、定点零售药店结算总额。

  (五)调剂金使用约束条件。

  省级调剂金使用应符合以下条件：

  1.按规定及时足额上解省级调剂金;

  2.严格按照国家和省级基本医疗保险制度规定管理使用基金，基金监管、审计、财政监督等检查发现的基金使用违规行为已按要求进行整改;

  3.严格编制和执行基本医疗保险基金收支预算，原则上基金收入应完成预算目标，支出不超出当年预算;

  4.完成省级核定的基本医疗保险参保扩面任务;

  5.按规定及时拨付基本医疗保险财政补助资金;

  6.统筹区财政部门对调剂分配前的基本医疗保险基金累计结余赤字予以补足。

  三、保障措施

  (一)加强组织领导。各级人民政府和医保、财政、税务部门要充分认识实施基本医疗保险基金省级统筹调剂的重要性，统一思想，密切协作，形成合力，确保基本医疗保险基金省级统筹调剂工作落地落实。

  (二)强化责任分工。省医保局牵头负责基本医疗保险基金省级统筹调剂工作，会同省财政厅组织省级调剂金计算和上解下拨。省财政厅牵头做好基本医疗保险基金预决算和绩效管理。财政部门要及时足额拨付基本医疗保险财政补助资金、上解下拨省级调剂金。税务部门要持续完善基本医疗保险费征管机制，优化征缴服务，加强征缴管理，配合同级医保部门做好基本医疗保险参保扩面工作。

  (三)规范预算管理。财政、医保、税务部门要切实加强基本医疗保险基金预决算编制审核工作，严格规范基金收支内容、标准和范围，进一步强化基金预算的严肃性和硬约束，严格按照批复预算执行，加强预算执行管理。在执行中因特殊情况确需增加支出或减少收入，应按程序编报基金预算调整方案。

  (四)加强督促考核。省医保局会同省财政厅、省税务局对各统筹区基本医疗保险基金省级统筹调剂工作落实情况进行督导考核，健全基本医疗保险基金省级统筹调剂相关管理办法，完善风险预警和绩效考核机制，防范医保基金运行风险，提升医保基金使用效益。

  2024年2月18日

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