湘医保发〔2022〕63号

各市州医疗保障局、省医疗生育保险服务中心，在长部省属公立医疗机构：

  为进一步加强医保基金监管，统一全省医保基金监督检查标准，督促指导医保定点医疗机构自觉规范医疗服务收费行为，不断降低违规收费问题发生率，提升医保基金使用效率，切实减轻参保群众医疗费用负担，决定建立医保定点医疗机构违规收费问题清单管理制度。现就有关事项通知如下：

  一、建立清单制度

  坚持问题导向，针对全省医保基金监督检查工作中发现的定点医疗机构违规重复收费、超标准收费、分解项目收费等方面的问题，建立医保定点医疗机构违规收费问题清单管理制度。定期收集梳理医保定点医疗机构违规收费问题，统一规范和明确相关医疗服务价格项目内涵和项目实施评价标准;建立违规收费案例库，动态发布违规收费问题清单，持续规范医保定点医疗机构医疗服务收费行为，促进医保基金监督检查工作规范化、标准化、专业化。

  二、组织领导

  省医疗保障局成立湖南省医保定点医疗机构违规收费问题清单管理领导小组(以下简称“领导小组”)，负责建立并组织实施全省医保定点医疗机构违规收费问题清单管理制度。省医疗保障局局长任组长，医药价格、基金监管分管副局长任副组长，医药价格、基金监管相关处室负责人和各市州医疗保障局医药价格、基金监管分管副局长为成员;办公室设省医保局基金监管处，承担医保定点医疗机构违规收费问题清单管理日常工作。各市州医疗保障部门负责收集整理本地区医保定点医疗机构违规收费问题案例，做好违规收费问题清单管理制度在本地区的组织实施。

  建立医保定点医疗机构违规收费争议问题研究机制。领导小组办公室适时组织医疗服务价格管理、医保基金监管、医保经办审核稽核等相关专家召开研究会议，对医保定点医疗机构违规收费的争议问题进行专业研究，提出客观公正、科学合理的专业性意见，报领导小组审核确认后，按程序公布执行。医保定点医疗机构违规收费的重大问题，需提请省医疗保障局局长办公会研究决定。

  三、工作程序

  (一)动态收集问题。违规收费问题清单管理范围主要包括医保定点医疗机构存在的普遍性、苗头性、争议性违规收费问题。各级医保部门要动态收集整理日常费用审核稽核、各类医保基金监督检查(日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查)中违规收费问题，提出地方医保定点医疗机构存在的具有普遍性、苗头性、争议性，且既往尚未纳入违规收费问题清单管理的违规收费案例，填写《违规收费问题清单管理案例申报表》(请见附件1)。各市州医保基金监管部门定期汇总整理本地区违规收费问题案例，报送领导小组办公室。

  (二)规范问题处理。领导小组办公室适时汇总梳理各地申报违规收费案例，实行分类处理。对不存在争议的普遍性、苗头性问题，直接纳入全省医保定点医疗机构违规收费问题清单。对于存在争议的问题，通过专题会议研究等方式，形成关于相关医疗服务价格项目政策内涵、项目实施评价标准、违规问题定性定量基准等专业性意见。

  (三)发布问题清单。领导小组办公室及时汇总整理违规收费问题分类处理结果，报领导小组审议后，按程序报批，由省医疗保障局行文公开发布。

  四、结果应用

  (一)规范违规收费问题相关处理工作。违规问题清单发布后，各级医保定点医疗机构要第一时间开展自查自纠，全面及时整改涉及问题清单的违规收费问题，于30个工作日内主动退缴违规资金。医保部门要将问题清单列入日常费用审核和基金监督检查重点管理，对按规定主动及时退缴违规资金的医疗机构，依法从轻、减轻或者免除行政处罚;对拒不自查自纠、不及时退缴违规资金的，依法依规从严从重处理。

  各地要做好问题清单发布前后相关违规问题处理工作的衔接，按照“‘新问题’新办法、‘老问题’老办法”，问题清单发布前后同一违规收费问题处理遵循以下原则：同一违规收费问题在纳入问题清单管理并发布前，医保等相关部门已经就该问题作出相关处理的，继续维持相关处理决定;尚未作出处理的，依照发布问题清单管理相关标准进行认定处理。

  (二)探索建立违规收费问题清单库(知识库)。在全省医保信息平台框架下，搭建全省医保定点医疗机构违规收费问题清单库。根据医疗服务价格项目政策和医保定点医疗机构违规收费问题风险点分布情况，科学规划问题清单库搭建框架与模块功能。按照“公布一批、收录一批”原则，在公开发布医保定点医疗机构违规收费问题清单的同时，将所发布的违规收费问题纳入问题清单库管理，不断完善问题清单库内容，丰富违规收费典型案例。违规收费问题清单库向全省医保定点医疗机构开放。

  (三)探索建立违规收费智能监审规则库。深入分析所收录违规收费问题清单库典型案例，针对相关问题，梳理完善有效的智能审核规则。按照“收录一批、健全一批”原则，不断丰富完善违规收费问题智能审核规则库。经测试成熟智能审核规则，及时植入全省医保信息平台智能审核功能模块，对违规收费典型问题实施实时动态智能监审。

  附件：1.违规收费问题清单管理案例申报表

   2.湖南省医保定点医疗机构违规收费问题清单(第一批)

  湖南省医疗保障局

  2022年12月28日

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