一、出台背景与目的

  为贯彻落实国家医疗保障局关于规范医疗保障经办政务服务的要求，进一步统一和优化全省门诊慢性病、门诊特殊疾病(以下简称“门诊慢特病”)的经办管理服务流程，提升服务效能与规范化水平，保障参保人员合法权益，黑龙江省依据国家及省级相关文件精神，结合本省实际，制定了本《规程》。旨在通过明确门诊慢特病的资格认定、定点管理、就医结算、核查监督等全链条经办服务标准，构建公平、统一、高效、便捷的门诊慢特病管理服务体系。

  二、适用范围

  本《规程》适用于黑龙江省行政区域内，城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的门诊慢特病经办管理服务工作。全省各级医保经办部门、相关定点医药机构及认定机构在开展门诊慢特病待遇认定、就医购药、费用结算及相关管理活动时，均需遵照本《规程》执行。

  三、主要内容概述

  (一)资格认定流程与服务优化

  推动服务下沉至符合条件的认定定点医疗机构(原则上为二级及以上公立医疗机构)，方便参保人员就近办理。建立由副高级及以上职称医师组成的认定专家团队，执行回避制度，确保认定公正。实行“申请-受理-认定-确认-存档”标准化流程，认定时限原则上不超过15个工作日，鼓励进一步压缩;对癌症放化疗等特殊病种探索直接认定，确保患者及时享受待遇。同时明确待遇起始时间、病种有效期与复审机制，支持病情变化后的病种变更或新增申请。

  (二)定点医药机构管理机制

  门诊慢特病就医购药实行定点管理，涵盖定点医疗机构与定点零售药店。统筹区医保经办部门按规定开展机构评估、公示、签约，并动态公布定点名单。通过签订医保服务协议，明确双方权利义务、考核标准及违约责任，强化对医药机构服务行为的协议化管理。

  (三)就医结算与费用管理

  要求定点医药机构严格执行实名就医、合理诊疗，医疗机构需落实长期处方管理，药店须审核并留存外配处方。全面实行直接结算，参保人员仅支付个人负担部分。结算方式暂按项目付费，鼓励探索按人头、按病种等多元支付。明确异地就医直接结算与手工报销规则，实行按月结算并预留履约保证金，年终根据考核结果清算。

  (四)基金监管与违规处理

  压实认定定点医疗机构自我管理责任，统筹区医保经办部门定期组织认定结果抽检，规范抽检程序与档案管理。对认定专家违规行为设定整改、取消资格、追回损失等处理措施。依托智能监管系统强化费用审核，结合现场检查与协议考核，严厉打击欺诈骗保行为，保障基金安全。

  (五)医保关系转移接续规则

  参保人员省内医保关系转移时，门诊慢特病待遇按以下规则衔接：若原参保地病种准入标准高于或等于转入地，可直接转入;若低于转入地标准，需重新申请认定。全省统一的20种慢性病认定结果实行互认。具体经办由转入地认定定点医疗机构负责比对标准并办理录入。

  四、施行时间

  本规程于公布之日起施行，有效期2年。执行期间如遇国家、省医保部门有新规定，从其规定。

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