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  为规范黑龙江省基本医疗保险门诊慢性病和门诊特殊疾病管理服务工作，提高经办服务管理效能，省医疗保障局制定了《黑龙江省基本医疗保险门诊慢性病和门诊特殊疾病管理经办服务规程(试行)》，现印发给你们，请认真遵照执行。

  黑龙江省医疗保障局

  2025年12月19日

黑龙江省基本医疗保险门诊慢性病和门诊特殊疾病管理经办服务规程(试行)

  第一章  总  则

  第一条 按照国家医疗保障局《关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》(医保发〔2020〕18号)《关于更新〈黑龙江省医疗保障经办政务服务事项清单〉》(黑医保中心发〔2024〕2号)要求，进一步规范全省基本医疗保险门诊慢性病、门诊特殊疾病经办服务管理，制定本《规程》。

  第二条 本《规程》适用于黑龙江省城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊慢性病、门诊特殊疾病(以下简称“门诊慢特病”)经办管理服务。

  第三条 统筹区医保经办部门应严格按照统筹区医保行政部门制定的门诊慢特病病种范围、认定标准、待遇支付标准、有效期限、结算管理、基金监管要求等规范开展经办管理工作。

  第四条 门诊慢特病认定、就医购药实行定点管理。统筹区医保经办部门要及时向各定点医药机构公开相关的管理文件。

  第五条 各统筹区医保经办部门应做好本统筹区门诊慢特病经办服务工作，与门诊慢特病认定机构及就医购药定点医药机构签订医保服务协议，开展本统筹区门诊慢特病定点医药机构和认定专家相关医保业务培训，加强门诊慢特病定点医药机构慢特病诊疗服务行为管理。

  第二章  资格认定管理

  第六条 统筹区医保经办部门应按照全省政务服务清单要求，对享受门诊慢特病病种待遇认定的办理全流程下沉至门诊慢特病认定定点医疗机构(以下简称“认定定点医疗机构”)。原则上在定点医疗机构中遴选医疗服务质量高、医保基金管理规范的二级及以上公立医疗机构作为认定定点医疗机构。

  第七条 统筹区医保经办部门建立门诊慢特病认定专家团队，认定专家是指经具备认定资格的定点医疗机构，为参保人员提供门诊慢特病病种待遇资格认定服务的临床专家，原则上由认定定点医疗机构的副高级及以上职称(各统筹区可结合实际调整)医师担任，全面掌握门诊慢特病认定相关政策和准入标准，负责门诊慢特病病种待遇资格认定工作。统筹区医保经办部门应指导认定定点医疗机构建立完善的门诊慢特病认定内部工作机制和管理制度。

  第八条 统筹区医保经办部门应当要求认定定点医疗机构做好认定专家在门诊慢特病病种待遇资格认定时的回避管理工作。有下列情形之一的，认定定点医疗机构应告知认定专家主动申请回避：

  (一)认定专家与参保人员存在利害关系的;

  (二)涉及医疗机构本院职工的门诊慢特病认定原则上不在本院认定;

  (三)其他可能影响公正认定的情形。

  第九条 统筹区医保经办部门应按照《黑龙江省医疗保障经办政务服务事项清单》要求，指导认定医疗机构按照以下流程，为参保人员办理门诊慢特病病种待遇认定。

  (一)申请。参保人员按照各统筹区规定，通过线上或线下向受理机构提交“基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定”申请，申请材料应符合医疗保障经办政务服务事项清单及各统筹区相关要求。

  (二)受理。受理机构收到申请后，核对材料是否齐全完整有效，材料不齐全的，一次性告知需补正材料。线下受理的，受理人员当场告知材料是否齐全;线上受理的，申请人可通过线上渠道查询受理状态。

  (三)认定。 申请受理后，认定医疗机构应组织专家在线上或线下及时开展门诊慢特病认定工作。

  (四)确认。认定专家完成认定后，所在认定定点医疗机构内部医保管理部门应及时根据认定专家意见，在省医疗保障信息平台对参保人员门诊慢特病病种待遇资格认定结果予以确认并录入病种信息。参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定应不超过15个工作日，鼓励统筹区医保经办部门优化业务流程，进一步缩减办理时限。此外，统筹区医保经办部门可结合实际，指导认定医疗机构对癌症放化疗、器官移植、肾透析等采取直接认定的形式，方便参保人员及时享受待遇。

  统筹区医保经办部门应为参保人员提供线上或线下渠道查询门诊慢特病病种待遇认定办理情况。

  (五)存档。慢性病认定工作结束后，档案由受理机构留存。档案保管期限按照《社会保险业务档案管理规范》执行。

  第十条 对纳入门诊慢特病待遇保障范围的参保人员，待遇享受资格起始日期原则上以省医疗保障信息平台录入备案的当日开始(肾透析等特殊情况可调整至治疗开始)计算。

  第十一条 门诊慢特病年度最高支付限额及年度内新增门诊慢特病病种限额标准按照统筹区政策执行。

  第十二条 根据病种特点，部分病种待遇可设置有效期。统筹区经办部门应规定参保人须在有效期截止前申请复审的时限;逾期未申请的，有效期届满后待遇自动终止。复审期间，原待遇保持不变。复审流程与初次申请一致，其结果自确定之日起执行。

  第十三条 参保人员因病情发展、身体变化等原因确需变更或新增病种的，参保人员依据申请流程，进行病种变更或新增病种申请。

  第三章  定点医药机构管理

  第十四条 门诊慢特病就医购药实行定点医药机构管理，即：门诊慢特病定点医疗机构、门诊慢特病定点零售药店( 以下简称“定点医药机构”)。

  第十五条 统筹区医保经办部门要按照《黑龙江省医药机构医疗保障协议管理经办规程(试行)》要求，结合本统筹区实际，明确申请定点医药机构所需材料，并按《黑龙江省医药机构医疗保障协议管理经办规程(试行)》对评估合格的定点医药机构进行公示，对公示通过的医药机构按规定自愿签订服务协议，并及时为符合条件的定点医药机构开通门诊慢特病结算服务。

  第十六条 统筹区医保经办部门应对门诊慢特病定点医药机构进行协议管理，对年度内新增及取消的门诊慢特病定点医药机构要及时向社会公布名单。

  第四章  就医购药结算管理

  第十七条 医保经办部门应督导定点医药机构落实门诊慢特病就医购药管理规范，开展好以下就医购药管理服务：

  (一)严格执行实名制就医购药制度。定点医药机构须核验参保人员医保电子凭证或社会保障卡，确认其门诊慢特病病种待遇，实时上传就诊及结算数据。委托代购药品的，须同步核验参保人员与代办人有效身份证件及处方使用人身份一致性，登记代办人证件信息、联系方式并由其签字确认。

  (二)门诊慢特病定点医疗机构坚持因病施治的原则。定点医药机构应为参保人员制定科学合理的治疗方案，根据参保人员的门诊慢特病病种，合理检查、合理治疗、合理用药，不得诱导参保人员消费。为参保人员妥善保存处方、诊疗单据等资料，及时准确为参保人员解答药品医保政策，保证参保人员用药安全。

  (三)门诊慢特病定点医疗机构应严格遵守处方管理的相关规定，在保证医疗质量和医疗安全的情况下，执行《长期处方管理规范》和《黑龙江省长期处方管理规范实施细则》。

  (四)门诊慢特病定点零售药店应对外配处方进行审核，严格按照医师开具的处方向参保人员提供药品服务，真实完整记录参保人员医疗费用、医保基金支付和个人账户支出情况，并留存外配处方、购药清单等备查，保存期限至少2年。

  (五)参保人员在定点医药机构进行门诊慢特病就医购药的，由定点医药机构按“门诊慢/特病”医疗类别与参保人员进行直接结算，并为参保人员提供结算单和发票。参保人员只需按规定支付应由本人自付的医疗费用，其他费用由医保经办部门与定点医药机构按医保服务协议约定进行结算。

  (六)参保人员同时发生门诊慢特病费用、特殊药品费用和普通门诊费用时，定点医药机构应当单独结算，分别开具处方和结算票据。因定点医药机构原因导致的错传待遇结算信息，由定点医药机构承担责任。

  第十八条 门诊慢特病费用暂按项目付费方式进行结算。统筹区医保经办部门可按本地政策在医保行政部门指导下，结合实际，探索开展对门诊慢特病实行按人头、按病种等结算方式。

  第十九条 门诊慢特病费用符合异地就医直接结算政策开展直接结算时，执行就医地的三项目录政策，执行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关规定。按照国家医保局统一部署，逐步推进门诊慢特病跨省异地就医直接结算。

  参保人门诊慢特病异地就医时应提前办理异地就医备案。参保人员因故未在定点医药机构直接结算成功的门诊慢特病合规医疗费用，符合统筹区政策规定的，应指导定点医药机构告知参保人员到参保地医保经办部门按照政务服务清单提供相关材料，进行手工(零星)报销。

  第二十条 统筹区医保经办部门与定点医药机构按月结算、预留一定比例履约保证金，年终根据考核结果进行清算。

  第五章 核查管理

  第二十一条 统筹区医保经办部门要压实认定定点医疗机构自我管理的职责，指导医疗机构加强认定全过程管理，采取行之有效的措施加强监管，杜绝认定人员弄虚作假。

  第二十二条 统筹区医保经办部门定期组织慢特病认定结果抽检工作。结合抽检病种情况，按需要聘请相应专业的认定专家，认定专家不能参与本人所在医疗机构的抽检工作。专家抽检过程中，发现与被抽检参保人员有利害关系的，应当主动提出回避。抽检的过程要形成记录档案，保存在统筹区医保经办部门;抽检的档案情况如实记录，并由抽检人进行签名，抽检档案保管期限与慢特病患者档案保管期限相同。

  第二十三条 认定专家出现违规行为，按以下规定处理：对未按时出具认定意见的，由统筹区医保经办部门责令专家及所在机构整改;对未按标准认定或弄虚作假的，取消其专家资格(两年内不得重新纳入)，并纳入所在机构年度考核;对因履职不力造成基金损失的，由所在机构承担并追回损失，同时对相关人员按《黑龙江省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》予以记分处理。

  第二十四条 统筹区医保经办部门应在医保服务协议中明确门诊慢特病管理双方的权利义务、违约责任及考核条款，指导督促定点医疗机构加强对医师医疗服务行为的考核管理。

  第二十五条 统筹区医保部门应强化门诊慢特病费用审核，依托医保信息平台智能监管系统，对智能审核筛查出的疑点进行全覆盖审核，提升审核人员水平，做好初审、复审等岗位分离。

  第二十六条 统筹区医保经办部门应加强对定点医药机构的现场检查，按照协议管理强化履约行为考核。畅通违法违规线索举报渠道。严格事后监管查处，严厉打击套取、骗取医保基金行为。对监督检查过程中发现的问题和违规行为，及时取消有关参保人员门诊慢特病病种保障待遇资格，并对违法违规的医疗机构和个人，按相关法律法规和医保服务协议管理相关规定处理。

  第六章  附  则

  第二十七条 省内基本医疗保险关系转移接续时，参保人员在原参保地取得的且与转入地病种认定内涵一致的门诊慢特病待遇资格，可随关系转移，并按转入地规定享受待遇。

  办理原则如下：

  1.直接转入：若原参保地病种准入标准高于或等于转入地，可直接办理转移接续。

  2.重新申办：若原参保地病种准入标准低于转入地，需在转入地重新申请认定。

  3.全省互认：全省统一的20种慢性病认定结果，在全省范围内互认，可直接转入。

  4.经办流程：上述事项由转入地认定定点医疗机构负责对比两地准入标准，对符合直接转入条件的，予以办理录入并存档。

  第二十八条 本《规程》自发布之日起施行，有效期2年。

  第二十九条 本《规程》由省医疗保障局负责解释。国家、省医保部门有新规定的，从其规定。

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