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医保发〔2025〕38号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：
为深入贯彻党的二十届四中全会关于加大应用场景建设和开放力度，实施新技术新产品新场景大规模应用示范行动的有关部署，落实《国务院办公厅关于加快场景培育和开放 推动新场景大规模应用的实施意见》有关要求，加快推进基本医疗保险、生育保险、医疗救助、长期护理保险等医疗保障（以下简称医保）领域场景培育和开放，通知如下。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会及中央经济工作会议精神，完整准确全面贯彻新发展理念，坚持以人民为中心的发展思想，进一步加强“三医”协同发展和治理，支持建设一批高价值小切口场景，推动新技术、新产品、新业态在医保领域大规模应用，更好统筹贯通医保保健康与促发展功能。
——坚持需求导向。紧紧围绕群众需求和医保改革需要，精准开放特定场景，推动解决一批医保领域群众急难愁盼问题，进一步优化提升医保服务水平。
——坚持开放合作。加强部门协同，支持引导各类企业、高校、科研院所、医疗机构、商业健康保险机构、职工互助保障组织、慈善组织等共同参与。
——坚持示范引领。率先发布一批基础好、需求迫切的场景清单，形成一批可复制、可推广的标杆案例，服务医保数智化发展，以点促面服务经济社会发展。
——坚持安全可控。坚守基金安全底线和数据安全红线，建立完善风险防控机制，防止出现监管漏洞，确保场景安全有序发展。
通过建立完善医保领域场景培育和开放工作机制，常态化征集医保领域场景，形成一个动态更新的医保领域场景库，择优发布一批医保领域场景清单，推动一组成熟场景落地实施，依托医保影像云AI识图等赛事，打造一系列场景孵化平台。推动实现新场景在医保领域规模化、深度化应用，医保数据要素潜能得到有效释放，基于价值的医保治理新模式基本形成，为医保高质量发展提供更有力支持。
二、重点任务
（一）建立场景发现与清单发布机制。
常态化开展场景征集。各级医保部门要系统梳理亟待解决的业务难题和创新需求，重点围绕涉及医疗医药技术进步、便民服务优化、管理能力提质、跨领域协同增效、医保综合价值评价等创新场景。鼓励各地结合实际，广泛征集能够体现区域特色、解决实际难题、具备推广潜力的新场景。
择优发布医保领域场景清单。国家医保局甄别成熟场景，分批次推出医保领域场景清单，明确场景目标、应用背景、预期成效，形成场景“发布-应用-反馈-优化”良性循环。加强内部统筹，按程序择优推荐申报国家层面标志性重大应用场景项目。
（二）推行开放合作与协同攻关机制。
鼓励多元主体参与。鼓励符合条件的各类企业、高校、科研院所、医疗机构、商业健康保险机构、职工互助保障组织、慈善组织等共同参与，积极拓展医保领域场景应用空间。
助力场景落地实施。加强医保领域场景宣传推介，积极搭建与银行等各类投融资机构沟通渠道，依法有序开放数据资源，促进好场景真正被发现，助力场景机会平等获取和场景资源优化配置。
确保安全有序发展。国家医保局和省级医保部门加强政策统筹协调，确保场景应用效果与医保改革方向相一致，符合基金安全、数据安全要求。
（三）深化医保赋能与成果应用机制。
有效衔接医保管理工作。促进场景培育开放与价格、采购、支付、服务、监管、真实世界医保综合价值评价等全流程医保管理工作相衔接。通过新场景大规模应用，进一步验证医保政策惠民实效，加快构建从“概念-实验室产品-医保预备立项-医保验证-医保立项-医保评价-医保付费”的创新支持格局。
应用成果助力数智医保。引导场景应用成果与数智医保建设相衔接，注重在场景应用中总结可复制、可推广的政策建议，同步形成技术接口、数据质量、安全防护等标准规范，促进形成一地创新、全国应用的良性发展格局。
三、保障措施
（一）加强组织领导。
省级医保部门要高度重视医保领域场景培育、开放和应用工作，明确责任单位，制定工作方案和实施细则。加强与地方政府沟通，积极对接发展改革部门、人力资源社会保障部门和卫生健康部门等相关单位，争取支持配合，共同培育跨部门综合场景，推动医保领域场景应用取得实际成效。
（二）优化服务支撑。
省级医保部门要坚持以场景促创新，以创新带应用，以应用育场景，积极用好智慧医保大赛、医保影像云AI识图、分病种多模态AI辅助诊疗、医学模拟人和健康传感器智能感知、非侵入式脑机接口应用等医保赛事，打造医保领域场景孵化平台。持续做好场景征集、宣传推广工作，建立与创新主体常态化沟通机制，共同营造医保领域场景培育和开放的良好氛围。
（三）健全管理制度。
坚持既要“放得活”又要“管得好”，建立健全场景培育、开放和应用管理制度，完善场景安全风险管控措施，确保场景安全有序发展。省级医保部门做好本地管理，因地制宜优化推动场景应用，防止一哄而上、重复建设。
京公网安备 11010802036726号
