京医保发〔2025〕19号

各区医疗保障局、北京经济技术开发区社会事业局：

  为加强医疗保障基金监督管理，鼓励和支持社会各方面参与医疗保障基金监督，规范医疗保障基金社会监督员的聘任和管理工作，按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(国办发〔2023〕17号)、《国家医疗保障局关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》(医保发〔2024〕24号)、《北京市人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(京政办发〔2021〕13号)等要求，北京市医疗保障局制定了《北京市医疗保障基金社会监督员管理办法》。现印发给你们，请认真学习，遵照执行。

  北京市医疗保障局

  2025年12月17日

北京市医疗保障基金社会监督员管理办法

  第一章  总则

  第一条 为加强医疗保障基金监督管理，鼓励和支持社会各方面参与医疗保障基金监督，规范医疗保障基金社会监督员的聘任和管理工作，实现政府监管和社会监督、舆论监督的良性互动，按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(国办发〔2023〕17号)、《国家医疗保障局关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》(医保发〔2024〕24号)、《北京市人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(京政办发〔2021〕13号)等相关法律法规及规范性文件的要求，制定本办法。

  第二条 本办法中的医保基金监管社会监督员(以下简称“社会监督员”)是指通过市级医疗保障部门公开选聘、特邀聘任、推荐聘任、个人自荐等方式确定并自愿参与医疗保障基金监督的社会各界人士。

  第三条 市级医疗保障部门负责社会监督员的选聘和管理工作。区级医疗保障部门协助市级医疗保障部门开展社会监督员管理工作。

  第二章  选聘

  第四条 社会监督员主要从人大代表、政协委员、媒体代表、定点医药机构人员、有关领域专家学者、参保群众及其他热心医疗保障事业相关人士中选聘。

  (一)应当为中华人民共和国公民，年龄一般在25岁以上70岁以下。

  (二)拥护党和国家的路线、方针、政策，践行社会主义核心价值观，坚持原则，公道正派，遵纪守法，保守秘密。

  (三)关心、支持医疗保障事业，热心社会监督、熟悉相关领域法律法规。

  (四)有较强社会责任感，坚守为民情怀，善于联系群众，具有与履行医保基金社会监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力要求。

  (五)具备医药、财会、信息、审计、法律、社会保障、统计等相关专业知识或医保管理相关工作经验者。

  第五条 社会监督员选聘方式：

  (一)公开选聘，指的是市级医疗保障部门公开发布选聘信息时，申请人通过指定方式提出报名申请，并经市级医疗保障部门选取聘任的。

  (二)特邀聘任，指的是市级医疗保障部门根据工作需要，直接邀请担任社会监督员的。

  (三)推荐聘任，指的是区级医疗保障部门协调人大、政协、新闻媒体、医药机构、高校、科研机构和社会团体等单位和组织推荐选取聘任的。

  (四)个人自荐，指的是申请人主动提出报名申请，并经市级医疗保障部门选取聘任的。

  选聘方式及人数由市级医疗保障部门根据工作实际需要等情况确定。

  第六条  社会监督员选聘程序：

  (一)市级医疗保障部门在新闻媒体、官方网站、官方公众号等平台向社会发布公告或向相关单位、组织发出工作联系函件。

  (二)相关单位、组织和个人根据选聘公告、函件规定，采取单位、组织推荐或个人自荐等方式提出书面申请。

  (三)市级医疗保障部门根据选聘条件，综合考虑申请人的专业背景、工作经历、年龄结构、地区分布等情况审核择优选聘社会监督员，突出专业性、代表性。

  (四)经审核预选，将拟聘任的社会监督员名单向社会公示，公示期间为5个工作日，经公示无异议的，确定为正式聘任的社会监督员。

  (五)社会监督员一经选聘，由市级医疗保障部门统一颁发聘书，社会监督员名单以适当方式向社会公开。

  第七条 社会监督员聘期三年。期满后，可根据工作需要续聘。聘期内社会监督员相关信息变更的，应在变更之日起20个工作日内向市级医疗保障部门报备。到期未续任则自然解聘。

  第三章  工作职责和纪律要求

  第八条 社会监督员工作职责：

  (一)积极学习和宣传医保基金监管相关法律法规、政策文件和医疗保障知识，引导群众参与监督。

  (二)对定点医药机构及参保人员使用医保基金情况进行监督，发现并及时反馈医保基金使用违法违规行为线索。

  (三)对市级、区级医疗保障部门及其工作人员依法依规履职等情况进行监督，提出完善医保政策、优化医保管理、强化基金监管等建议。

  (四)根据市级、区级医疗保障部门安排部署，积极参加政策宣传、工作培训、调研研讨，以及监督检查等基金监管相关工作，并提出意见建议，为工作顺利开展提供支持。

  (五)关注民声舆情，及时向市级、区级医疗保障部门反映社会各界对医保基金管理工作的意见和建议，主动参与网络和媒体互动，弘扬正能量。

  (六)社会监督员工作内容分为指定工作和自主工作，指定工作为市级、区级医疗保障部门分派，要求社会监督员按时完成的工作;自主工作为社会监督员自主安排的履行监督职责的工作。市级、区级医疗保障部门要充分发挥社会监督员作用，结合日常医保基金监管任务安排指定工作，社会监督员要配合市级、区级医疗保障部门，确保按时完成指定工作，积极开展自主工作。社会监督员完成工作后做好监督工作记录，遇重大情况需及时上报。

  对发现的问题线索，社会监督员采用书面材料、邮件等形式向市级、区级医疗保障部门反映，反映的材料中应明确时间、地点、事件等具体内容，并提供视频、录音、照片等相关证据材料。

  (七)积极参与医疗保障部门组织的其他社会监督活动。

  第九条  社会监督员纪律要求：

  (一)社会监督员的监督活动应当在国家法律法规规定的范围内进行。

  (二)不得以社会监督员身份从事与监督无关的活动，不得利用社会监督员身份和监督活动牟取不正当利益，不得接受任何可能对客观公正监督产生影响的财物。

  (三)在履行监督职责时，与被监督对象之间存在利害关系以及可能影响监督公正实施的，应当回避。

  (四)严禁侵害被监督对象利益、干扰被监督对象正常工作秩序、刁难被监督对象或提出任何与监督无关的要求。

  (五)社会监督员应当保守工作秘密，不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露参与监督活动的过程性信息和未经确定的政策、案件信息。

  (六)未经医疗保障部门同意，不得就参与的监督活动擅自接受新闻媒体采访，不得通过任何自媒体、社交网络等方式对外发布监督活动情况。

  (七)遵守医疗保障部门基金监管工作纪律。

  (八)应当遵守社会公序良俗和其他纪律规定。

  第十条 社会监督员在监督过程中违反国家相关法律法规，从事监督工作范围以外非法活动的，按照国家有关规定处理。

  第四章  社会监督员的使用和管理

  第十一条 社会监督员原则上由选任单位进行组织管理，市级、区级医疗保障部门根据工作需要共同使用社会监督员。

  第十二条 市级、区级医疗保障部门各指定1名专门人员负责日常沟通和信息反馈工作，区级医疗保障部门遇重大情况需及时上报市级医疗保障部门。

  第十三条 社会监督员工作为公益属性，社会监督员提供欺诈骗保违法违规线索，经查证属实的，按照医疗保障部门举报奖励办法有关规定执行。探索健全社会监督激励机制。

  第十四条 市级医疗保障部门实行社会监督员考核退出机制，建立稳定的社会监督员库并实行动态管理。社会监督员有下列情形之一的，一经发现，终止聘任，收回聘书：

  (一)违反本办法第九条规定的。

  (二)申请报名社会监督员时个人信息与事实不符的。

  (三)因个人原因无法胜任社会监督员工作的。

  (四)本人提出申请要求终止聘任的，原则上须提前1个月向市级医疗保障部门提出申请，经市级医疗保障部门同意后解聘。

  (五)任期届满后不再续聘的。

  (六)受到刑事处罚或者党纪政务处分的。

  (七)出现不良信用记录的。

  (八)因违法违规使用医疗保障基金被医疗保障部门处理的。

  (九)其他原因需要终止聘任的。

  第十五条 市级、区级医疗保障部门结合工作实际，组织开展培训、座谈、调研等活动，邀请社会监督员参加监督检查实践，拓展社会监督渠道，激发社会监督参与热情。

  第十六条 本办法由北京市医疗保障局负责解释，自印发之日起施行，若与之前文件存在冲突，以本文件为准。

  附件：北京市医疗保障基金社会监督员报名表

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