沪卫医〔2025〕28号

各区卫生健康委，各市级医疗机构，市临床检验中心、市医学会、市口腔医学会，市卫生健康技术评价中心:

  为进一步推进本市限制类医疗技术临床应用规范化培训相关工作，根据《医疗技术临床应用管理办法》《上海市〈医疗技术临床应用管理办法〉实施细则》等文件精神，我委组织制定了《上海市限制类医疗技术临床应用规范化培训组织实施工作方案(试行)》，现印发给你们，请遵照执行。

  上海市卫生健康委员会

  2025年4月23日

上海市限制类医疗技术临床应用规范化培训

组织实施工作方案(试行)

  为保证开展限制类医疗技术(以下简称“限制类技术”)医师的专业技术水平，规范本市限制类技术临床应用规范化培训基地(以下简称“培训基地”)及参加培训医师和相关医务人员(以下简称“参培学员”)的管理，依据《医疗技术临床应用管理办法》和《上海市<医疗技术临床应用管理办法>实施细则》的相关规定，结合本市实际情况，制订本工作方案。

  一、总则

  (一)内涵解释

  1.限制类技术是指技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求而需要设置限定条件的医疗技术，或需要消耗稀缺资源的、涉及重大伦理风险的，或存在不合理临床应用需要重点管理的医疗技术。

  限制类技术目录按照国家和本市发布的相关限制类技术目录执行。

  2.限制类技术临床应用规范化培训(以下简称“限制类技术培训”)是指拟开展限制类技术的医师和相关医务人员，按要求在培训基地接受规定时限的规范化培训并进行考核的过程。

  3.培训基地是指在市卫生健康部门备案，承担限制类技术临床应用规范化培训工作的医疗机构。

  培训基地应着眼立足上海、辐射全国、面向国际，开展高质量的限制类技术培训工作。

  (二)适用情形

  拟开展限制类技术的医师和相关医务人员应当按要求接受规范化培训并考核合格。在国家和本市限制类技术管理规范印发之日前达到相关技术管理规范中免于培训条件,已获得同级同类培训证书、具备开展相关限制类技术临床应用能力的，可免于培训。

  二、基本要求

  (一)强化主体责任

  培训基地所在医疗机构对限制类技术培训承担主体责任，应设立专门组织或部门，并指定专人负责限制类技术培训管理工作。

  (二)加强专业管理

  市卫生健康部门委托市临床检验中心、市医学会和市口腔医学会(以下简称“第三方机构”)对限制类技术培训相关具体工作进行专业支持与指导。

  第三方机构结合本市实际制定及细化限制类技术培训标准，对培训基地管理和参培学员的培训和考核提出统一要求，对拟承担限制类技术培训工作的医疗机构进行备案指导，组织指导培训基地实施参培学员考核等工作。

  (三)严把培训质量

  培训质量与技术发展和医疗质量直接相关，是限制类技术培训工作的核心环节。培训基地对培训质量负主体责任，应当严格把控培训质量，确保每位参培学员按照标准完成培训考核后达到专业技术能力要求。第三方机构充分发挥专业优势，加强指导督促，积极构建高质量培训体系。

  (四)确保公平公正

  培训基地开展限制类技术培训工作应遵循公平、公正原则，原则上非本院参培学员招录比例应不低于50%。

  三、培训基地备案管理

  (一)满足设置要求

  医疗机构拟承担限制类技术培训工作的，应当达到国家和本市限制类技术培训基地标准等相关要求。

  (二)积极沟通指导

  第三方机构应当对拟承担限制类技术培训工作的医疗机构开展备案前沟通指导，包括限制类技术培训基地标准、参培学员培训要求、参培学员考核管理、培训方案设计与大纲制定等内容，指导符合培训基地标准的相关医疗机构提交完整的备案材料。

  (三)履行备案流程

  培训基地应当于首次发布招生公告之日起3个工作日内，向市卫生健康部门备案。备案材料应当包括：开展相关限制类技术临床应用的备案证明材料;开展相关限制类技术培训工作所具备的软、硬件条件的自我评估材料;近3年开展相关限制类技术临床应用的医疗质量和医疗安全情况;规章制度及流程、岗位职责、培训方案、培训师资、课程设置、考核方案等材料。

  市卫生健康部门及时向社会公布备案培训基地名单。

  四、培训过程管理

  (一)接受社会监督

  培训基地应当严格按照国家和本市限制类技术培训标准和考核要求等制定培训方案并主动向社会公开，接受社会监督。

  (二)加强专责管理

  培训基地设立负责限制类技术培训管理工作的专门组织或部门，由医院负责人担任总负责人，全面负责本机构培训工作，并指定专人，具体负责本机构限制类技术培训管理工作。

  专门组织或部门的主要职责有：

  1.根据限制类技术培训相关的法律、法规、规章、规范等，制定本机构限制类技术培训管理制度并组织实施;

  2.做好限制类技术培训全过程的保障和质量管理，包括但不限于：审定本机构限制类技术培训导师(以下简称“导师”)名单并及时调整，定期对导师的带教工作进行综合评价，具体实施参培学员管理、培训与考核，对本机构限制类技术培训情况定期开展评估，定期检查本机构限制类技术培训相关制度执行情况;

  3.在做好限制类技术培训全过程的保障和质量管理的基础上，积极探索改进措施，不断优化提高;

  4.培训基地信息或条件发生变化，或因条件变化不再适合承担培训基地的，应及时向备案部门提出变更或取消备案。

  (三)做好导师队伍管理

  导师须符合相关限制类技术培训的要求，主执业点为培训基地所在医疗机构，且具有良好的职业品德、丰富的临床经验和较强的教学能力，身体健康，能够胜任教学工作。培训基地应加强导师遴选和导师队伍的动态管理，定期向第三方机构报送导师名单，并为导师做好符合要求的教学团队、场地、设施设备等保障。

  (四)做好参培学员招收

  培训基地应当按照公开公平、择优录取、双向选择的原则招收参培学员，为保证培训质量，应根据实际承载能力确定合理的招生规模，合理设置外院和本院参培学员招录比例，并于当期培训启动前，将参培学员名单报送至第三方机构。

  (五)建立培训档案

  培训基地应当为每位参培学员建立档案，包括基本信息(姓名、单位、科室、工作年限、职称等)，考勤记录，培训档案(培训起止时间、理论学习学时、参与相关诊疗或手术例数、参与相关技术全过程管理患者例数等)，考核档案(考核时间、形式、成绩等)。

  (六)优化培训方案

  培训基地应当根据国家和本市限制类技术培训要求设置培训课程的内容和学时，包括理论学习(相关法律法规要求、技术理论等)和临床实践(动物/模拟训练、相关诊疗或手术、全过程患者管理等)。

  五、参培学员考核与发证

  (一)考核

  参培学员应当接受考核，考核包括过程考核和结业考核，第三方机构指导培训基地严格按照标准组织考核。考核过程做到严肃公正，确保考核结果真实有效。

  (二)发证

  培训基地将每期参培学员培训及考核情况及时报送第三方机构。参培学员经规范化培训考核合格后取得全市统一印制(制式)“上海市限制类医疗技术临床应用规范化培训合格证书”，证书加盖本市限制类技术培训专用章和培训基地所在医疗机构公章。参培学员考核合格后，如连续3年未开展相关限制类技术工作，应当重新参加培训。

  六、培训质量监测

  (一)建立监测评估机制

  培训基地每年向第三方机构提交上一年度培训工作总结及本年度工作计划。市卫生健康部门适时组织对培训基地的考核和评估，探索建立培训基地动态管理机制。

  (二)建立导师退出机制

  导师有下列情形之一的，应当由培训基地专门组织及时组织论证，不再担任导师：

  1.发生二级以上医疗事故(负完全责任或主要责任);

  2.未能履行导师职责;

  3.受刑事处罚;

  4.受暂停医师执业活动或吊销“医师执业证书”行政处罚;

  5.其他违法违规情形。

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