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津医保局发〔2025〕17号
各区医保局、各有关单位：
为做好门诊特定疾病保障，依据《天津市基本医疗保险条例》、《关于建立待遇清单制度的通知》等政策规定，结合本市实际，现就完善我市门诊特定疾病药品保障范围有关事项通知如下：
一、适用范围
本文所指门诊特定疾病包括肾透析治疗、肾移植术后的抗排异治疗、癌症病人的门诊放疗化疗和镇痛治疗、糖尿病、肺心病、红斑狼疮、脑出血脑梗死蛛网膜下腔出血后遗偏瘫、精神病(严重精神障碍参照执行)、肝移植术后抗排异治疗(心脏移植、肺移植术后抗排异治疗参照执行)、血友病、癫痫、慢性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血。本市参保人员按规定办理门诊特定疾病登记，登记有效期内在本市医保定点医药机构门诊发生的费用，由医保基金按规定支付。
二、保障范围
(一)肾透析治疗
1.西药、中成药。西药依据解剖-治疗-化学分类(ATC)(以下统称“类别”)，包括肝素类、铁制剂、腹膜透析液、高效利尿药、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、作用于肾素-血管紧张素系统的药物、高血钾和高磷血症治疗药。中成药根据药品说明书功能主治/适应症，用于上述病种治疗、列入相应临床路径或权威临床指南，经专家论证纳入保障范围。
2.中药饮片。结肠透析治疗使用的中药饮片费用。以中医理论为指导，遵循辨证论治和方剂配伍原则开具的处方。
(二)肝、肾移植术后抗排异治疗
1.西药、中成药。西药类别中的治疗胃酸相关类疾病的药物、直接Xa因子抑制剂、利尿剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、作用于肾素-血管紧张素系统的药物、全身用皮质激素类、集落刺激因子、选择性免疫抑制剂、钙神经素抑制剂。中成药根据药品说明书功能主治/适应症，用于上述病种治疗、列入相应临床路径或权威临床指南，经专家论证纳入保障范围。
(三)癌症病人的门诊放疗化疗和镇痛治疗
1.西药、中成药。西药类别中的止吐药和止恶心药、抗肿瘤药、内分泌治疗用药、集落刺激因子、白介素类、抗肿瘤治疗用解毒药、诊断用放射性药物和参照院内制剂管理的放射性药物。中成药根据药品说明书功能主治/适应症，用于上述病种治疗、列入相应临床路径或权威临床指南，经专家论证纳入保障范围。
2.中药饮片。以中医理论为指导，遵循辨证论治和方剂配伍原则开具的镇痛治疗中药处方。
(四)糖尿病
1.西药、中成药。西药类别中的糖尿病用药。中成药根据药品说明书功能主治/适应症，用于上述病种治疗、列入相应临床路径或权威临床指南，经专家论证纳入保障范围。
2.中药饮片。以中医理论为指导，遵循辨证论治和方剂配伍原则开具的处方。
(五)肺心病
1.西药、中成药。西药类别中的利尿剂、全身用皮质激素类、用于阻塞性气道疾病的药物、不含复方镇咳药的祛痰药、不含复方祛痰药的镇咳药、镇咳药与祛痰药的复方。中成药根据药品说明书功能主治/适应症，用于上述病种治疗、列入相应临床路径或权威临床指南，经专家论证纳入保障范围。
2.中药饮片。以中医理论为指导，遵循辨证论治和方剂配伍原则开具的处方。
(六)红斑狼疮
1.西药、中成药。西药类别中的全身用皮质激素类。中成药根据药品说明书功能主治/适应症，用于上述病种治疗、列入相应临床路径或权威临床指南，经专家论证纳入保障范围。
2.中药饮片。以中医理论为指导，遵循辨证论治和方剂配伍原则开具的处方。
(七)脑出血脑梗死蛛网膜下腔出血后遗偏瘫
1.西药、中成药。西药类别中的选择性β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、作用于肾素-血管紧张素系统的药物、调节血脂药。中成药根据药品说明书功能主治/适应症，用于上述病种治疗、列入相应临床路径或权威临床指南，经专家论证纳入保障范围。
2.中药饮片。以中医理论为指导，遵循辨证论治和方剂配伍原则开具的处方。
(八)精神病
1.西药、中成药。西药类别中的抗癫痫药、精神安定药、抗抑郁药、用于儿童注意缺陷障碍伴多动症和促智的精神兴奋药、精神安定药和精神兴奋药的复方制剂。中成药根据药品说明书功能主治/适应症，用于上述病种治疗、列入相应临床路径或权威临床指南，经专家论证纳入保障范围。
2.中药饮片。以中医理论为指导，遵循辨证论治和方剂配伍原则开具的处方。
(九)血友病
1.西药、中成药。西药类别中的抗纤维蛋白溶解药、全身用皮质激素类。中成药根据药品说明书功能主治/适应症，用于上述病种治疗、列入相应临床路径或权威临床指南，经专家论证纳入保障范围。
(十)癫痫
1.西药、中成药。西药类别中的抗癫痫药。中成药根据药品说明书功能主治/适应症，用于上述病种治疗、列入相应临床路径或权威临床指南，经专家论证纳入保障范围。
2.中药饮片。以中医理论为指导，遵循辨证论治和方剂配伍原则开具的处方。
(十一)慢性血小板减少性紫癜
1.西药、中成药。西药类别中的抗纤维蛋白溶解药、全身用皮质激素类。中成药根据药品说明书功能主治/适应症，用于上述病种治疗、列入相应临床路径或权威临床指南，经专家论证纳入保障范围。
2.中药饮片。以中医理论为指导，遵循辨证论治和方剂配伍原则开具的处方。
(十二)再生障碍性贫血
1.西药、中成药。西药类别中的抗纤维蛋白溶解药、全身用皮质激素类。中成药根据药品说明书功能主治/适应症，用于上述病种治疗、列入相应临床路径或权威临床指南，经专家论证纳入保障范围。
2.中药饮片。以中医理论为指导，遵循辨证论治和方剂配伍原则开具的处方。
三、有关说明
(一)西药品种未纳入按类别管理的药品，根据药品说明书所列适应症，参考同类药品纳入情况，经专家论证纳入相应门特病种保障范围。
(二)医保部门根据医保药品目录动态调整情况，结合临床指南变化、医保基金收支等情况，组织论证后对保障范围进行调整，原则上每年进行一次。医保经办机构根据《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》调整情况，同步做好信息系统维护工作。
(三)药品保障范围是医保部门为做好门诊特定疾病费用支付管理的依据，不作为定点医疗机构医师诊疗的依据。医保服务医师应当坚持安全有效、经济合理的原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南、药品说明书和医保有关规定，规范诊疗行为，合理开具处方。
(四)门诊特定疾病保障范围具体品种可在我市执行的《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中查询，标识一栏的字母代表纳入我市待遇清单所列门诊特定疾病相应病种。其中，A代表肾透析治疗、B代表肾移植术后抗排异治疗、C代表癌症病人的门诊放疗化疗和镇痛治疗、D代表糖尿病、E代表肺心病、F代表红斑狼疮、G代表脑出血脑梗死蛛网膜下腔出血后遗偏瘫、H代表精神病、I代表肝移植术后抗排异治疗、J代表血友病、K代表癫痫、L代表慢性血小板减少性紫癜、M代表再生障碍性贫血。
本通知自2025年4月1日执行。之前有规定与本通知不符的，按照本通知执行。执行中如遇国家政策调整，按新政策规定调整。
附件：1.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》凡例
2.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》西药部分
3.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中成药部分
4.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》协议期内谈判药品部分(含竞价药品)
市医保局
2025年3月11日
京公网安备 11010802036726号
