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2024年专项检查、飞行检查、重点检查等各类医保检查即将开始，相较于住院部的检查，门诊、诊所的检查频率相对少了很多，故往往不被重视。但随着门诊共济的开启，以后检查的频率肯定会加大。通常由于大家对门诊医保管理和政策解读不到位，很容易被查出医保违规，但往往他们天天就在面对着这些问题，只是完全不知道是违规的。下面笔者梳理了门诊、诊所常见违规情形，仅供大家参考。
门诊、诊所常见违规情形
一、基础管理问题
1.实名制就医
违规问题：未按照规定核验患者身份(门特患者的核实尤其需注意)
具体情形：
(1)未核验参保患者有效身份凭证、做到人证相符，导致他人冒名就诊。
(2)诱导或协助他人冒名就医。
2.药械购销存
违规问题：进销存管理不规范
具体情形：
(1)未开展药械定期盘点。
(2)未保存真实、完整的药械购销存记录，或各种原因导致购销存台账不完整、不真实。
(3)未按规定建立药械购销存记录，如未标注药械通用名称、生产厂家、剂量、规格、批号、购销数量、购销价格、生产日期、购进日期、有效期、批准文号等信息。
(4)未按规定保存药械购销存发票和凭证。
(5)发票上的购、销单位名称及金额、品名与付款流向及金额、品名等不符。
(6)药械购销存超比例。
3.资料管理
违规问题：未按规定进行资料管理
具体情形：
(1)未向参保患者提供费用结算单据和相关资料。
(2)未按规定妥善保存患者医疗费用结算票据、清单、门诊登记、处方、辅助检查报告等医保结算资料以备查。
(3)财务管理不规范。
二、信息管理
信息变更备案
违规问题：信息变更备案管理不规范
具体情形：
(1)新增设备或诊疗项目未按要求进行申报或备案，纳入医疗保障基金支付。
(2)医保医师未备案，或被停止医保结算资格医师、注销医保医师备案信息的医师为医保患者提供诊治服务，相关费用纳入医保支付。
(3)未按贯标要求，做好相关数据维护。
(4)未按规定如实上传医保患者就医、结算、出院诊断、医疗费用信息。
(5)上传医保信息系统的信息与医疗机构HIS信息系统不符，如实际销售A药品，上传为B药品，上传销售明细与实际销售明细不一致。
三、医疗服务
1.就医登记
违规问题：未按规定记录就医情况
具体情形：
未按规定做好就诊登记，按《病历书写基本规范》记录病历
2.执业情况
违规问题：医师违规提供医疗服务
具体情形：
(1)医师执业地点不在医疗机构或不具备相应服务资质。
(2)医师超执业范围行医，如西医医师开具中药汤剂等;
(3)不按处方管理相关规定开具处方;
(4)血透专科医师无相应工作或培训经历等开展血透病人诊治工作;
(5)医师超出执业地址、诊疗科目、执业范围开展医疗服务。
(6)其他医师冒用医保医师账号进行诊疗服务。
3.“四假”行为
违规问题：假病人、假病情、假服务、假票据
具体情形：
(1)假病人：虚构病人就医事实，伪造参保患者费用清单骗取医保基金。
(2)假病情：虚构病情或病史，伪造医疗文书，虚构医疗服务等骗取医保基金。
(3)假服务：虚增或虚构医药服务，上传虚假数据骗取医保基金。
(4)假票据：伪造财务票据、凭证等，或联合药械厂家提供虚假票据，骗取医保基金。
四、违规支付行为
1.个人账户使用
违规问题：套取或骗取个人账户
具体情形:
(1)使用个人账户支付资金支付范围外的费用，如化妆品、日用品、主副食品等。
(2)串通或协助参保人员利用医保电子凭证、社保卡等实施个人账户兑换、套取现金。
(3)为不具备医保结算资格的非定点医药机构、分支机构进行医保结算，或将中止、解除协议的医药机构发生的费用纳入本单位结算。
(4)将非医保支付范围内的药品、其他商品;医疗器械、等串换成医保报销范围内的药品、器械套取医保基金。
2.串换违规问题:将目录外项目串换为
违规问题：目录内项目进行报销(目录内外机构均有)
违规情形:
违反统筹地区基本医疗保障药品目录、诊疗项目、医用材料目录等管理相关规定，将目录外的药品、诊疗、医用材料串换为目录内的药品、诊疗、医用材料进行报销的违规行为。
3.药品、耗材、诊疗项目对码
违规问题：对码错误导致医保基金损失(机构的报销项目在目录内的无，只有目录外的)
违规情形：
违反统筹地区基本医疗保障药品目录、诊疗项目、医用材料目录等管理相关规定，将目录内药品、诊疗、医用材料进行错误对码的违规行为。
4.大额刷卡登记
违规问题：未按规定做好大额刷卡登记
具体情形：
1.对一次性支付金额过大的，未查验参保人或代购人身份证，未登记参保人或代购人姓名、身份证号、住址、联系电话等信息，或登记不完整。
2.未按规定做好大额刷卡登记，造成参保人员个人账户损失。
京公网安备 11010802036726号
