作为我国医药卫生体系的重要组成部分，零售药店承担着百姓用药安全“守门人”的作用。国家相关部门一直重视零售药店的规范发展，出台《关于“十四五”时期促进药品流通行业高质量发展的指导意见》《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》等一系列利好政策。在这些政策的支持下，零售药店到底发展如何?其功能和定位是否明晰?处方流转情况如何?将其纳入门诊统筹管理的效果怎样?互联网药店是否是未来发展方向?我们推出“聚焦零售药店”专栏，采访相关领域专家及一线从业者，对上述问题进行探讨。处方流转是深化医药卫生体制改革、推动“三医”协同的关键一步。在近日由健康报社主办的第三届医疗保障高质量发展暨医院医保管理能力建设交流大会上，与会人员就电子处方流转的探索与未来分享了各自观点。其中，江苏省连云港市第一人民医院院长施辉对信息共享的处方流转模式进行了介绍。

  处方流转探索深受重视

  《处方管理办法》规定，除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。这几年，为了进一步推动医药卫生体制改革，国家出台了一系列关于处方流转工作的文件和要求。比如，《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》《关于优化医保领域便民服务的意见》《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》《长期处方管理规范(试行)》等，都对处方流转工作进行了相关规定。

  江苏省于2022年年底印发《关于推进江苏省电子处方中心建设工作的通知》，要求通过搭建电子处方流转平台，对处方信息统一汇集管理，实现医疗机构处方信息与药店药品销售信息互联互通、实时共享。该通知还要求对处方流转进行全程溯源，方便参保群众就医用药，提升参保群众的获得感、幸福感、安全感。此外，自今年1月起执行的《江苏省医疗机构医疗保障定点管理实施细则》也对互联网处方流转进行了约定，明确开展“互联网+”医疗服务要依托“医保码”进行实名认证、医保移动支付等就医全流程应用，并为参保人员提供医保结算凭证;完整保留参保人员“互联网+”医疗服务诊疗过程中的电子病历、在线电子处方、购药记录、交易配送等信息。施辉表示，国家和地方如此重视处方流转工作，是因为这项工作是实现处方流通市场化的必要条件之一。

  多种模式各有利弊

  据施辉介绍，我国目前开展的处方流转工作主要有4种模式。

  第一，政府模式。该模式由医保局等政府部门牵头，由第三方企业承担处方流转平台具体建设工作，各级医疗机构和社会零售药店入驻该平台。

  第二，医院模式。该模式由实体医院依托自建的互联网医院，将线下复诊患者的开方环节引流到互联网医院，使医生开具的电子处方通过对接互联网监管平台进行流转。

  第三，医联体模式。该模式是处方在医联体内部进行流转，同时能让医联体牵头医院对基层医疗卫生机构开具的处方进行审核及合理用药检查。

  第四，“医+药”模式。该模式依托互联网医院和智能药柜系统建立平台，使医生、患者、智能药柜建立联系。在该模式下，复诊患者的处方经医生开具并由药师审核完成后流转至智能药柜，之后再由患者完成取药。

  施辉表示，上述4种处方流转模式各有利弊。比如，在政府模式中，政府主导建设和运营处方流转平台，对接多家医院和社会零售药店。此举一方面避免了医院模式中处方流不动和定向流的问题，另一方面避免了处方不合规问题。但是，处方流得出和接得好的壁垒需要打通。另外，医院和社会零售药店的药品信息对照也是一项大量的初始化工作，零售药店的库存也需要精细化管理。

  在医院模式中，处方一般从单体医院中流出，其流转路径短，流转效率高。但是，一方面，在药品零加成和药品集中带量采购等政策背景下，可流转的药品只能是医疗机构内有库存的药品，药品种类有很大的局限性;另一方面，各地医疗机构及部分社会零售药店未实现医保脱卡支付和统筹，致使患者对处方流转的需求不高。

  在“医+药”模式中，基于电商模式和便捷流程，患者购药的效率、安全性提高，但自主问诊及取药习惯需要一定时间养成，且老年人群的接受程度不是太高。

  智慧用药带来新契机

  尽管全国多地都在试水处方流转工作，但其现状仍不如预期。施辉表示：一方面，政策倒逼效应明显，处方流转工作尚处于探索阶段;另一方面，多条处方流转路径并行，且开方与售药两种行为分离，致使处方流转的实际效果有待评估。“另外，合规性也成为制约处方流转工作的主要因素之一。”施辉说，医疗作为一种特别的服务，具有一定风险，而处方是重要的医疗证据。根据《中华人民共和国电子签名法》的规定，电子处方必须附有电子签名。然而，不同来源电子处方的电子签名有效性如何保证?社会零售药店的执业药师是否有能力审核医疗机构开具的电子处方?另外，《处方管理办法》规定，处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。那么，电子处方应当由谁来保存?如何保存?再者，电子处方上带有患者的病情、诊断及用药信息。那么，在电子处方审核及流转过程中如何避免患者信息泄露?这些都是有待破解的问题。为了解决上述问题，连云港市第一人民医院利用信息整合共享机制对处方流转工作进行了探索。该机制包括信息同步、处方兑现和信息追溯三部分内容。信息同步，即药品目录、处方信息、医生信息、药师信息由院内系统实时同步到电子处方流转平台。处方由院内医生开具并经药师审核后，实时上传至该平台。处方兑现，即平台通过药品调剂、结算支付和物流配送三大功能模块实现处方兑现。患者选定零售药店后，处方信息同步至药店。店内执业药师对处方进行二次审核，确认无误后进行配药。平台与各级医保系统对接，支持医保报销或自费支付。同时，患者可在平台上选择到店自提药品或物流配送。信息追溯，即“开方—审方—流转—售药—结算—配送”服务链条中所有信息全程留痕，实现互联网医疗信息闭环管理。此外，施辉建议，要充分利用“三医”协同机制的有力支撑。在医疗方面，相关部门要进一步理顺医疗服务比价关系，建立充分体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格形成机制;进一步推动绩效考核改革，使绩效分配更加体现医、护、技、药、管不同岗位的差异;进一步完善财政补偿机制，提升医院推进处方流转工作的积极性。在医药领域，相关部门要进一步严格社会零售药店的准入管理，确保零售药店能够接得住、接得好流转出的处方，推动药店从以药品销售为主向以提供药学服务为主转型，助力患者全病程规范用药。在医保方面，医保部门要进一步畅通医保结算渠道，逐步实现医保统筹全面接入，使患者支付更加便捷;进一步推行医保基金从支付药品费用转向支付医疗服务费用，从而一方面缓解医保基金支付压力，另一方面促使药品生产企业更多关注药品零售市场，使患者购药更便捷。“处方流转的创新模式只有让患者获益和满意，才是值得推广普及的。”施辉说。

  论药：接得住、接得好才是关键

  “处方流转的创新模式只有让患者获益和满意，才是值得推广普及的。”上文中的这句话道出了处方流转工作的真正目的。在卫生健康领域，不论出台哪种政策，其落脚点都是让患者获益和满意。

  就处方流转工作来说，零售药店作为整个工作链条中的重要一环，有无能力接得住、接得好流转出的处方是决定这项工作成效的关键。2023年2月，国家医保局发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》之时，零售药店从业者认为，属于他们的春天终于来了。然而，在政策提振人心的同时，这些从业者也该考虑自己是否准备好了迎接即将到来的春天。

  要想接得住、接得好流转出的处方，零售药店至少应该做到以下几点：

  一是支持执业药师参加继续教育。今年1月，国家药监局和人力资源社会保障部印发的《执业药师继续教育暂行规定》明确，执业药师享有参加继续教育的权利和接受继续教育的义务，并规定执业药师用人单位应当为执业药师参加继续教育活动提供保障，依照法律法规和国家有关规定，提取和使用职工教育经费，不断加大对执业药师继续教育经费的投入力度。零售药店经营者要舍得为执业药师参加继续教育投入资金，并积极争取机会让执业药师参加更多的培训。执业药师参加继续教育是义务，而不要将其流于形式，要真正学到本领、提升能力。面对新药的层出不穷，执业药师唯有不断丰富知识，才有底气为患者服务。

  二是规范执业药师执业行为。不可否认的是，部分零售药店的执业药师并没有起到应有的作用，而成为“药品推销员”，这让执业药师的服务变了味。对流转出的处方进行审核和调剂，是处方流转工作的重要组成部分，这对患者用药安全至关重要。要真正承担起这项工作，以患者为中心的理念和为人民服务的初心不可或缺。只有这样，才能赢得患者的信任，从而进一步推动处方流转工作的开展。

  三是主动对接医院医生。处方流转涉及处方开具、审核、流转、二次审核及购药、结算等多个环节。在这一闭环中，各个环节都是相通的。因此，零售药店执业药师要想为患者提供更好、更精准的服务，就应积极主动地与医院医生进行沟通。

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