当前，我国城乡居民基本医疗保险参保机制存在一定的漏洞。目前，我国实施的政策是除单位就业人员“必须参加”职工基本医疗保险(以下简称职工医保)外，个体工商户、灵活就业人员“可以参加”职工医保，即也可以不参加职工医保;城乡居民自愿参加居民医疗保险(以下简称居民医保)。自愿参保政策面临诸多问题：一方面，截至2023年年底，我国职工和城乡居民参保覆盖面在95%左右，如果按照14亿的人口基数计算，仍有近7000万人未参保;另一方面，为了防范逆向选择，医保部门设置了医保“待遇等待期”，这一制度安排有可能影响参保人享受待遇。

  近年来，我国居民医保收入增速逐年放缓。目前，我国的居民医保实行的是个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。这一筹资方式带来了两方面问题：受居民医保转参职工医保、重复参保数据清理、部分参保人群主动退保等因素影响，自2020年以来，我国居民医保参保人数连续3年出现下滑;居民医保参保人数近10亿人，财政负担之重不言而喻，尤其是在经济不太发达、人口相对较多的地区，地方政府财政压力更大。

  同时，我国居民医保刚性支出逐年攀升。近年来，居民医保基金收支情况一直处于紧平衡状态。应该看到，随着医疗技术的进步和医疗服务规模的扩大，医疗费用的总体水平不断攀升，医保基金刚性支出增长;随着近年来医保目录范围不断扩大、待遇水平不断提升、报销比例不断提高、便民政策不断释放，医保基金支出力度加大;我国人口老龄化进程加快，医保支出也相应受到影响。

  对此，提出如下建议：

  一是实施居民医保筹资机制改革，推动全民参保、应保尽保。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医保制度和政策体系，改革参保制度，在做好资助困难人员参保工作的前提下，从制度和规范层面真正实现“人人有医保”，从源头上解决“漏保”问题;改革筹资方式，从定额制变为分档制，实现居民医保缴费与个人收入及待遇享受紧密挂钩，加大对中西部地区财政补贴转移支付投入力度，减轻低收入人口缴费负担;改革运行机制，建立中央层面的协调沟通和信息核对机制。

  二是建立基金间过渡性调节金机制，构建医保基金平衡的“缓冲区”。在现阶段居民医保基金运行压力较大、职工医保基金结余相对充裕的背景下，采取基金共济的举措。在确保医保基金安全、可持续发展的前提下，按一定比例分别提取职工、居民医保基金进入调节基金池，对当期赤字且累计结余能力不足的基金，利用过渡性调节金弥补，并明确财政资金兜底保障机制，充分发挥互助共济功能，提升医保基金抗风险能力，确保医疗保障事业稳健可持续发展。

  三是加强医保基金科学化和规范化管理。一方面，加大支付方式改革推行力度，通过结构性改革满足需求。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，在基金有限的条件下，通过推行医保支付方式改革，进一步规范医疗服务行为，优化医疗服务结构，提高医保基金的使用效率和效果，有效控制医保基金的支出增速;另一方面，抓好医保基金监督管理工作，常态化开展监督检查，持续巩固监管的防线。

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