鄂医保发〔2023〕54号

各市、州、直管市、神农架林区医疗保障局：

  《湖北省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准(试行)》已经2023年12月27日湖北省医疗保障局第16次局长办公会审议通过。现印发给你们，并就贯彻落实有关事项通知如下：

  一、建立健全行政处罚裁量基准。本裁量基准是对全省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量作出的一般性规定，各市(州)、县级医疗保障部门可以根据地方性法规、政府规章的规定以及实际情况，对本裁量基准适用的标准、条件、种类、幅度、方式、时限予以合理细化量化，并按照规范性文件管理的规定主动向社会公开。下级医疗保障部门制定裁量基准，不得超出上级医疗保障部门划定的阶次和幅度。要根据法律、法规、规章的制修订和有关客观情况，对行政处罚裁量基准进行动态梳理，及时对裁量基准予以修订。

  二、准确适用行政处罚裁量基准。各级医疗保障部门在实施行政处罚时，应在行政处罚决定书中对裁量基准的适用情况予以说明。适用本单位制定的裁量基准可能出现明显不当、显失公平，或者裁量基准适用的情况发生变化的，经本单位主要负责人批准或者本单位负责人集体讨论通过后可以调整适用，批准材料或者集体讨论记录应当列入行政处罚案卷归档保存。适用上级医疗保障部门行政处罚裁量基准时需要调整适用的，逐级报经制定部门批准后，方可调整适用。

  三、加强行政处罚裁量指导监督。医疗保障行政部门要加强对下级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权的指导和监督。发现行政处罚裁量违法或者不当的，应当及时纠正。要加强医疗保障基金监管执法典型案例的收集、整理、研究和发布工作，建立医疗保障基金监管行政执法案例库，充分发挥典型案例在指导和规范行政处罚裁量权工作中的引导、规范功能。

  本裁量基准执行中的相关问题，请及时报省医保局基金监管处。

  附件：湖北省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准(试行)

  湖北省医疗保障局

  2023年12月28日

  (此件公开发布)

  附件

湖北省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准(试行)

  第一条 为规范湖北省医疗保障基金使用监督管理行政执法行为，保障医疗保障行政部门合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规和国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，制定本裁量基准。

  第二条 县级以上医疗保障行政部门制定医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准和行使行政处罚裁量权，适用本裁量基准。

  第三条 医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准，是指医疗保障行政部门在实施行政处罚时，在法律、法规、规章等规定的处罚权限和裁量幅度内，综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等因素，决定是否给予行政处罚、给予何种种类和幅度的行政处罚。

  第四条 医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量应当坚持过罚相当、公平公正、程序正当、处罚与教育相结合的原则。违法事实、性质、情节及社会危害后果等相同或相近的违法行为，同一行政区域行政处罚的种类和幅度应当基本一致。

  第五条 法律、法规、规章设定的罚款为一定幅度的数额或者一定金额的倍数，并同时规定了下限(X)和上限(Y)的，罚款处罚按照以下标准确定：

  (一)减轻处罚的罚款标准为下限的50%，即X*50%;

  (二)从轻处罚的罚款标准为下限至上限的25%，即X+(Y-X)*25%;

  (三)一般处罚的罚款标准为下限至上限的50%，即X+(Y-X)*50%;

  (四)从重处罚的罚款标准为下限至上限的75%，即X+(Y-X)*75%。

  第六条 法律、法规、规章设定的罚款为一定幅度的数额或者一定金额的倍数，只规定了上限(Y)，没有规定下限的，罚款处罚按照以下标准确定：

  (一)从轻处罚的罚款标准为上限的25%，即Y*25%;

  (二)一般处罚的罚款标准为上限的50%，即Y*50%;

  (三)从重处罚的罚款标准为上限的75%，即Y*75%。

  第七条 同时具有两个以上从重情节、不具有从轻或者减轻情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按上限标准实施处罚。

  同时具有两个以上从轻情节、不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按下限标准实施处罚，没有规定下限时免予处罚。

  同时具有从重和从轻或减轻情节的，应当根据违法行为的性

  质和主要情节确定对应的处罚幅度，综合考虑后实施处罚。

  第八条 违法行为构成犯罪，人民法院判处罚金时，医疗保障行政部门尚未给予当事人罚款处罚的，不再给予罚款处罚。

  第九条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：

  (一)未满十四周岁的未成年人实施违法行为的;

  (二)精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的;

  (三)违法事实不清，证据不足的;

  (四)违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的;

  (五)当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定;

  (六)违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

  前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算;违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。

  (七)法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

  第十条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以不予处罚：

  (一)初次违法且危害后果轻微并及时改正的;

  (二)法律、法规、规章规定可以不予处罚的其他情形。

  第十一条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻

  或减轻处罚：

  (一)已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的;

  (二)主动消除或减轻医疗保障基金使用违法行为危害后果的;

  (三)受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;

  (四)主动供述行政机关尚未掌握的医疗保障基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的;

  (五)积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;

  (六)主动投案向行政机关如实交代违法行为的;

  (七)法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。

  第十二条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以从轻或减轻处罚：

  (一)尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的;

  (二)法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。

  第十三条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从重处罚：

  (一)违法情节恶劣，造成严重危害后果的;

  (二)责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性

  质违法行为的;

  (三)妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的;

  (四)故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人打击报复的;

  (五)法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

  第十四条 医疗保障行政部门行政处罚裁量不得有下列情形：

  (一)违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度与受到的行政处罚相比，畸轻或者畸重的;

  (二)在同一时期同类案件中，不同当事人的违法行为相同或者相近，所受行政处罚差别较大的;

  (三)依法应当不予行政处罚或者应当从轻、减轻行政处罚的，给予处罚或未从轻、减轻行政处罚的;

  (四)其他滥用行政处罚裁量权情形的。

  第十五条 医疗保障行政部门应当建立健全规范医疗保障基金监管行政处罚裁量权的监督制度，通过以下方式加强监督：

  (一)行政处罚集体讨论;

  (二)行政处罚决定法制审核;

  (三)行政执法评议考核;

  (四)行政处罚案卷评查;

  (五)办理行政执法投诉举报;

  (六)行政处罚结果公开;

  (七)法律、法规和规章规定的其他方式。

  第十六条 医疗保障基金监管行政执法人员滥用行政处罚裁量权的，依法追究其行政责任。涉嫌违纪、犯罪的，移交纪检监察机关、司法机关依法依规处理。

  第十七条 本裁量基准由湖北省医疗保障局负责解释。

  第十八条 本裁量基准自2024年4月1日实施。

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