沪医保规〔2023〕8 号

各区医疗保障局、市场监督管理局，市医疗保险事业管理中心、市医疗保障局监督检查所，各药品经营连锁公司，各医保定点零售药店：

  为提高本市医保定点零售药店医保药师(以下简称“医保药师”)诚信服务意识，规范医保药师服务行为，保障参保人员合法权益，维护医保基金安全合理使用，按照国家深化医改、深化医保监管的有关要求，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《上海市基本医疗保险监督管理办法》等相关规定，现就本市试行开展医保药师违规行为记分管理(以下简称“医保药师记分管理”)的有关事项通知如下:

  第一条(适用范围)

  本办法所称的医保药师，是指按程序与本市医保部门签订服务协议，申请获得医保药师服务标识码，并在本市医保定点零售药店(以下简称“定点药店”)为参保人员提供医保药品配售服务的执业药师(含执业中药师)、药师(含中药师)(以下统称“药师”)。

  原则上本市定点药店新录用药师，需由其所在的药品经营连锁公司(以下简称“连锁公司”)或定点药店对其进行医保政策培训并考核合格后，方可签订协议成为本市医保药师。

  第二条(记分周期)

  本市医保部门对医保药师发生的医保违规行为实行记分管理，记分在一个自然年度内累加计算，每年度末记分清零。

  一个记分周期内医保药师违规行为记分的累积，不因其执业或服务机构的变更而发生变化。

  医保药师违规行为记分累计达12分及以上，在内部离岗培训期满考核合格和暂停医保费用结算支付期满后，记分清零。恢复其医保费用结算支付后，在同一自然年度内再次发生违规行为的，重新按照本通知记分及相应处理。

  第三条(记分规则)

  在同一次监督检查中，发现医保药师多次违反同一种记分情形的，应按发生一次违规行为予以记分;发现医保药师存在两种及以上违规行为的，应分别记分，累加分值。

  第四条(记分标准)

  医保药师违规行为按情节轻重，具体记分标准如下：

  (一)医保药师有以下违规行为之一的，一次记1分;性质恶劣或造成医保基金损失严重的，一次记3分：

  1.未按照规定核验基本医疗保险凭证，为违规使用基本医疗保险凭证配药的个人，进行基本医疗保险费用结算的;

  2.违反基本医疗保险有关规定，将基本医疗保险基金支付范围内的药品充当为基本医疗保险支付范围以内的其他药品，或者提供与实际服务不相符的结算票据、费用清单、处方以及其他记录材料，进行基本医疗保险费用结算的;

  3.违反基本医疗保险规定，使用有特殊限制的药品，进行基本医疗保险费用结算的;

  4.未按照基本医疗保险规定的支付比例，进行基本医疗保险费用结算的;

  5.将应当由参保人员负担的药品费用计入基本医疗保险基金支付范围，进行基本医疗保险费用结算的;

  6.将应当由基本医疗保险基金支付的费用要求参保人员负担的;

  7.采取其他损害基本医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。

  (二)医保药师有以下严重违规行为之一的，一次记3分;性质恶劣或造成医保基金损失严重的，一次记6分：

  1.将基本医疗保险基金支付范围以外的药品充当基本医疗保险基金支付范围以内的药品，进行基本医疗保险费用结算的;

  2.违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以无指征超疗程或者超剂量配药、重复配药，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配售药品，进行基本医疗保险费用结算的;

  3.向参保人员重复收费、超标准收费，进行基本医疗保险费用结算的;

  4.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

  5.采取其他严重损害基本医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。

  (三)医保药师涉及欺诈骗取医疗保险基金，一次记12分。

  1.诱导、协助他人冒名或者虚假购药，提供虚假处方等证明材料，或者串通他人虚开费用单据;

  2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁处方、购药证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

  3.虚构药学服务项目;

  4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

  医保药师以骗取医疗保障基金为目的，实施本条第一款第(一)、(二)项规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条第一款第(三)项规定记分。

  第五条(记分执行)

  市、区医保部门按照各自职责，开展医保药师记分管理，积极通过智能监控、日常监督检查、投诉举报调查及药师约谈的方式，加强对医保药师行为的监督检查;医保部门进行监督检查应做好相关执法文书的记录，并要求医保药师签字确认。

  医保药师违规行为的记分应当与对其违规行为纠正、处理同步执行。

  第六条(记分告知)

  市医疗保障局监督检查所或各区医疗保障局根据调查结果，对医保药师违规行为实施记分。

  医保药师违规行为受到行政处理并予记分的，市医疗保障局监督检查所、区医保部门制作《上海市医保定点零售药店医保药师违规行为记分事先告知书》(以下简称《告知书》)，与《行政处理(处罚)事先告知书》一并送达当事人。

  医保药师违规行为不予行政处理但应予以记分的，市医疗保障局监督检查所、区医保部门在作出不予行政处理决定后10个工作日内制作《告知书》，并送达当事人。

  第七条(复核申请)

  医保药师对《告知书》内容有异议的，应在收到《告知书》之日起3个工作日内提出复核申请，市医疗保障局监督检查所、区医保部门应在10个工作日内完成复核。

  定点药店及医保药师涉及行政处理、行政处罚的，按相关规定执行。

  第八条(记分决定)

  医保药师未在期限内提出复核申请，或经复核后仍予以记分的，市医疗保障局监督检查所、区医保部门应当制作《上海市医保定点零售药店医保药师违规行为记分通知书》(以下简称《通知书》)。

  给予行政处理的，《通知书》可与《行政处理(处罚)决定书》在法定期限内一并送达当事人;不予行政处理的，《通知书》自作出之日起10个工作日内送达。《通知书》的落款日期即为记分日期。《通知书》同时通过医保系统告知被记分当事人所在定点药店;医保药师可通过医保系统查询个人违规行为记分情况。

  第九条(记分处理)

  (一)医保药师违规行为记分累计达到3-5分的，其所在定点药店在收到《通知书》之后的两周内，应对违规医保药师进行约谈，在连锁公司内或定点药店内进行通报，同时将约谈及处理结果上报医保系统备案。

  (二)医保药师违规行为记分累计达到6-8分的，市医疗保障局监督检查所、区医保部门对违规医保药师予以告诫，并纳入重点监管对象类别。

  (三)医保药师违规行为记分累计达到9-11分的，市医疗保障局监督检查所、区医保部门对其开展约谈，其所在连锁公司或定点药店应对其开展为期1个月的离岗医保政策培训。培训期满后，由其所在连锁公司或定点药店对其进行考核，考核合格并上报医保系统备案后，方可重新上岗。

  (四)医保药师违规行为记分累计达到12分及以上的，市医保部门自记分生效之日起，暂停其医保费用结算支付6-12个月。

  被暂停医保费用结算支付的医保药师需经其所在连锁公司或定点药店重新进行医保政策培训并经市、区医保部门考核合格。暂停期满上报医保系统备案后，方可恢复其医保费用结算支付。

  第十条(配套措施)

  (一)市、区医保部门应定期将医保药师记分管理情况向市药品监管部门、区市场监管部门进行通报;市、区医保部门可联合市药品监管部门、区市场监管部门对违规医保药师开展联合约谈。对发生严重违规行为的医保药师，市、区医保部门将向市药品监管部门、区市场监管部门移送;构成犯罪的，依法移送公安机关。

  (二)医保药师所在的定点药店违规行为受到市药品监管部门、区市场监管部门，以及其他行政部门行政处理、处罚、记分等，且涉嫌违反医保相关规定的，医保部门在收到市药品监管部门、区市场监管部门，以及其他行政部门的行政处罚决定书、通报、记分通知之后，根据医保法律法规进行监督调查。对查实的违规行为责任人为医保药师的，按照本通知规定记分情形给予记分。

  (三)市药品监管部门、区市场监管部门等应将医保药师记分管理情况与所在定点药店信用分级挂钩，形成监管合力，督促连锁公司及定点药店落实所属医保药师管理的主体责任。

  (四)定点药店应加强医保药师管理，建立所属医保药师违规行为档案，建立培训考核机制，将医保药师记分管理情况，与其年度考核、工资待遇、职务晋升等挂钩;建立完善医保药师配售药品记录，实现过程留痕和可追溯，全面掌握医保药师为参保人员服务的情况;向社会公开监督方式，接受参保人员和社会各界对所属医保药师的监督。连锁公司应加强对所属定点药店、医保药师的统一管理。医保部门将约谈发生医保药师严重违规情形的定点药店负责人，必要时约谈相关连锁公司法定代表人，依法依规作出处理，直至解除服务协议。

  (五)鼓励支持相关行业组织、连锁公司、定点药店加强行业自律，诚信服务，按照医保相关规定和医保服务协议，加强对所属医保药师执行医保政策的日常监督。

  第十一条(部门职责)

  市医疗保障局是本市定点药店医保药师违规行为记分管理的行政主管部门，负责制定完善相关政策。

  市医疗保险事业管理中心负责本市医保药师协议管理、培训考核等经办工作，建立和完善本市医保药师信息档案库，建立医保药师记分信息系统，委托定点药店与符合条件的药师签订医保服务协议等。

  市医疗保障局监督检查所负责本市定点药店医保药师监管以及记分管理的具体工作;对医保药师的违规行为实施记分，对记分达到相应标准的医保药师予以处理，及时告知记分情况、处理相关记分事宜的复核等。

  各区医疗保障局负责辖区内医保药师监管和记分管理相关工作。各区医疗保险事务管理中心配合做好辖区内医保药师监管及经办服务工作。

  市药品监督管理局、各区市场监督管理局在职权范围内配合做好定点药店监管和医保药师记分管理的相关工作。

  第十二条(实施日期)

  本通知自2023年12月9日起施行，有效期至2025年12月8日。

  上海市医疗保障局

  上海市药品监督管理局

  2023年11月1日

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