医保支付方式改革核心是合理诊疗和费用管理，但不少医院管理者发现这费用花得太少也不一定是件好事，因为他们都被低倍率病例困扰，那么何为低倍率病例?医院又该如何处置呢?

  先来看个例子：王医生所在的地区今年开始按DIP付费，他今天被通知上个月的病人有1个进入了低倍率，超支60.25元，

  王医生很困惑，我各种节省，花的钱明明低于支付标准，怎么还超支了呢?低倍率是什么?医院让他关注什么呢?

  这就不得不谈一谈低倍率的话题了。低倍率是指患者的实际医疗花费低于一定标准的病例，大多数地区将这个标准设定为上年度病组/种平均住院费用(或支付标准)的30%或40%。

  当医院花费资源太少，医保部门合理怀疑医院未足额提供医疗服务(比如中途中断或者转院离开)，不再按照原支付标准足额支付，而是按照实际花费支付或者是根据实际花费占比打折之后支付，这样一来，就可能会出现花的钱少但是却“超支”的情况。低倍率病例的设置避免了医保基金的浪费，也遏制部分医疗机构想四两“博”千金的计划。

  王医生当地政策规定低于支付标准40%的为低倍率病例，且低倍率病例分值=(医疗总费用÷病种支付标准)×病种分值×病种调整系数。

  王医生所在医院该病种调整系数为0.98，

  他的这个病例花费只占支付标准的

  3012.32/13558.89=22.21%，

  该病例实际分值=22.21%×135.5889×0.98=29.5207，

  实际支付标准=实际分值×点值=2952.07元，

  差额=实际支付标准-医疗总费用=2952.07-3012.32=-60.25元。

  到这里，应该明白为什么超支了吧。

  低倍率病例在不同的医院占比不同，从医疗机构来看，占比最高的达到23.56%，占比最低的为6.12%，大部分集中在8%-12%之间。

  低倍率病例集中的病组/种也不尽相同，如某医院低倍率病例占该病组比例前十的病组如下表所示，都是内科病组，但在其他医院却不一定成立，还需要具体情况具体分析。

  某医院低倍率病例占比前十病组

  低倍率为什么产生?

  低倍率是结果，造成这个结果的原因多种多样，低倍率的产生一般有如下4种情况：

  1)故意或者无意低码高编，错误填选了诊断和手术，比如王医生选错主诊和主手;

  2)诊疗过程不完整或者实际诊疗不足，比如中途转院、分解住院、挂床住院、低标入院、体检入院;值得注意的是为了迎合某些指标，比如缩短平均住院日、降低次均费用等而刻意收治某些患者的情况;

  3)转移费用，比如让患者出院自行购买某些药品或者带药入院等;

  4)分组“平均”导致的政策性低倍率，比如某地FM3经皮心导管检查操作病组中，同时涵盖了“冠状动脉造影”、“冠状动脉血管内超声IVUS”和“冠状动脉血流储备分数检查FFR”等操作，造影例均费用8000元左右，而后两者由于必要的耗材均费超过2.2万元，这种情况下，造影病例就更容易进入低倍率。

  低倍率的4种原因

  那该怎么办呢?

  欲知其果，先看其因。通过查看收费记录等，发现王医生的这个病例有使用靶向药物“吉非替尼片”，没有检查和手术记录，结合出入院记录和病程记录，可以判断患者入院按疗程做靶向治疗。

  所以王医生的主要诊断应该选择“Z51.801恶性肿瘤靶向治疗”而不是“肺恶性肿瘤”，主要手术操作补上“99.2800x006分子靶向治疗”，正确进入“Z51.8:99.2800x006其他特指的医疗照顾：分子靶向治疗”组，病种分值为48.8，系数为1，病例变为正常病例，

  实际支付=病种分值×点值=48.8×100×1=4880元，

  差额=实际支付-医疗总费用=4880-3012.32=1867.68元。

  可见，王医生这个病例是由于主要诊断选择错误，“低码高编”导致成为低倍率病例，修改正确后，由原来超支60.25元，变为结余1867.68元，也就是比该地区其他医生的平均花费要少。这个结果也肯定了王医生的努力。

  避免不合理的低倍率病例

  但不是杜绝低倍率的产生

  所以医疗机构想要降低低倍率病例，需要通过专业的分析找到低倍率病例各自的原因，再针对性去提供解决办法。

  比如有的可能是加强对病案填写的培训就行，有的可能需要多部门合作优化诊疗流程、做好绩效引导，有的甚至还需要医院与医保部门沟通，完善分组。不过，首先医院还是要坚持正确的理念，秉持着“门当户对”和“实事求是”的精神，准确填写病案首页和结算清单，入到正确的、合适的组别。

  低倍率不是需要绝对禁止的，某些特殊情况确实会存在一些低倍率(比如患者要求转院、特殊情况无法手术等)，所以核心还是避免不合理的低倍率产生，而不是杜绝低倍率的产生。

  有的医院会将低倍率纳入绩效考核，这不是不可以，但是需要区分合理的和不合理的，不然会打击医生的工作热情。

  王医生还有个疑问，他这个病例就算低倍率了，也只超支60多元，医院为什么大张旗鼓要让他关注?低倍率到底有什么影响呢?

  低倍率病例对医院除了收入方面的影响之外，还会对医保监督和来年的权重点数或分值测算造成影响。

  若医院的低倍率病例太多，可能会引起医保部门的关注，他们以此为抓手去审核医院是否存在低标入院、分解住院、体检住院等医保违规行为，若被查实，声誉受损，外加高额赔偿，后果严重。

  即使医院侥幸躲过医保审查，大多数地方在测算时，裁剪的数据都是有一定比例的，太多的低倍率病例势必会拉低医院该病组/种的平均住院费用，往大了说，或许还会拉低整个地区该病组/种的均费，导致地区病组/种权重下降。

  如果是不合理的低倍率太多，数据失真，会影响整个支付的科学性、公平性。往小了说，也会拉低该医疗机构来年的医疗机构病组/种成本系数(病组/种成本系数=该医院该病组均费/该地区该病组均费)，影响该病组/种明年一年的收入，得不偿失。

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