01集采品种医保基金直接结算 多地推进

  11月27日，山东省医保局发布《关于完善基层医疗卫生机构药款结算机制的通知》明确，国家和省级集中带量采购中选药品，实行医保基金与医药企业直接结算。

  11月3日，辽宁省锦州市医保局发布《关于应用医保基金与企业直接结算医用耗材带量采购货款的通知(征求意见稿)》，将在2023年12月1日起应用医保基金与各有关生产(配送)企业直接结算医用耗材带量采购品种货款。

  2021年9月29日发布的《“十四五”全民医疗保障规划》在规划未来几年医保重点工作时明确，建立以医保支付为基础，招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级集中采购平台。推进并规范医保基金与医药企业直接结算。

  据统计，福建、山东、陕西、安徽、湖南、江西、广东、内蒙古、河北等省均跟进了医保基金与企业直接结算的探索。

  02在线结算不解决回款难根本问题

  由于吸收了各地的先进做法，“医保基金直接结算带量采购中选产品医药货款”的湖南模式引发业内关注。

  8月4日，湖南省医湖南省医保局、卫健委、财政厅联合印发了《关于实施医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款的通知》(湘医保发〔2023〕36号)。文件明确规定，自2023年10月1日起，在全省范围内实施集中带量采购中选药品和医用耗材货款由医保基金直接结算工作。正式开启了“医保基金直接结算带量采购中选产品医药货款”湖南模式。

  根据国务院办公厅《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》(国办发〔2021〕2号)的政策要求，“医疗机构应承担采购结算主体责任，按采购合同与企业及时结清药款，结清时间不得超过交货验收合格后次月底，在落实医疗机构采购结算主体责任的前提下，探索通过在省级药品集中采购机构设立药品电子结算中心等方式，推进医保基金与医药企业直接结算。”

  其中，次月底前要求医疗机构对带量采购药品进行回款并线上结算，是湖南省一直以来的主流做法，基于当时的湖南省医药集中采购平台，湖南还建立起了一整套的湖南省结算管理流程。

  从结果来看，仅有40%左右的带量采购中选药品采购订单在60天内完成了线上结算，即便是后续出台了“按照合同金额的50%，医保基金预付医疗机构”的相关政策，湖南省的60天线上结算率也仍未获得明显提高。

  经调研发现，在线结算并没有解决医疗机构延迟向生产企业付款的根本问题，需要医疗机构自行操作，医疗机构尤其是缺乏监管的偏远地区医疗机构回款慢的问题并未得到改善，同时，由于监管系统无法做到实时监管，只能在回款期限到期之后对医疗机构展开约谈，约束力十分有限。

  03解决回款难的核心路径

  2023年3月底，湖南省医疗保障信息平台药品和医用耗材招采管理子系统正式上线。招采子系统相较于之前的老平台，数据的准确性更高，与医保信息系统的对接更为便捷，同时也更加便于医保部门监管医疗机构的医药货款结算，甚至是使用医保基金直接结算展开工作。

  同时，湖南省参照国家进一步精细化管理带量采购的要求，出台了《关于完善运行药品和医用耗材带量采购运行管理机制的通知》，对集采药品的供应、配送、使用、结算、监管、结余留用等政策都提出了更加明确、更加容易操作的管理方法，给医保基金的直接结算肃清了前期障碍。

  “医保基金直接结算带量采购中选产品医药货款”湖南模式，具体做法可分为以下4点：

  坚持医疗机构回款主体地位，明确直接结算医保代付事权。

  文件中明确了实施医保基金直接结算工作的仅为集中带量采购中选药品和医用耗材。而非集采的药耗回款仍由医疗机构与医药企业自主对接，仍然确立了医疗机构在落实医疗机构采购结算作为主体责任的前提。

  同时在回款的流程上，文件要求各级医保经办机构应与医疗机构书面签订《医药货款委托结算协议》并上传至医保招采系统，以进一步厘清医疗机构的主体结算责任与医保经办机构的委托管理责任。医疗机构仍然是货款结算的责任主体，医保经办机构仅作为委托方，在医疗机构授权的前提下、对集中带量采购药品耗材履行“代购权”的理念，为缩短医药货款结算周期，降低医药流通成本实行的医药货款代付抵扣。

  建立规范有序的票据审核流程。

  从整体流程上来看，药品和医用耗材生产企业或配送企业向开展业务的医疗机构所在地医保经办机构提供银行结算账户，用于接收医药结算货款，由各地医保经办机构通过医保信息平台招采系统，根据经医疗机构和医药企业双方确认复核并同意支付的医药货款结算发票进行先行代付结算，再从对应医疗机构的医保结算费用中进行抵扣清算。

  各医疗机构在医保招采系统采购的集采医药货款，按月由医保经办机构通过医保招采系统“医药货款结算管理”直接与医药企业进行结算，从基本医疗保险基金支出户拨付。全省流程统一，公开透明的阳光结算。

  在结算流程上，湖南省采用了数据上传、票据审核、对账审核、货款拨付四步。相较于之前实行的8步结算流程而言，整体的工作效率提升了接近一倍，无论是对供货的企业还是收货的医疗机构而言，在更快速地收到货款的基础上，并未增加额外的工作量。

  切实做好保障实施手段。

  人员保障。各医疗机构要完善医药采购货款管理相关制度，分别设置计划采购、验收入库、票据核对等岗位，做到流程明确，责任到人。各级医保经办机构应按照结算要求，完善业务操作流程，认真做好医药货款结算工作。

  制度保障。建立起医药货款拨付实行业务部门经办人员初审、业务部门负责人复审、财务部门复核、经办机构负责人审批拨付的四级审批制度。建立各地医保、财政、卫生健康部门要认真落实医保基金总额预付制度，保障医疗机构正常运行;加强监督管理，及时分析和解决政策执行中存在的问题，确保结算工作精准高效。省医疗保障局、省财政厅、省卫生健康委员会将定期评估各地政策执行情况和工作进展，推进医保基金与医药企业直接结算工作稳步实施。

  推进医保基金直接结算医药货款，是贯彻落实党中央国务院常态化制度化开展医药集采的重要举措，通过以医药货款直接结算改革为切入点，有效推动解决医疗服务体系、药品流通领域深层次的体制机制问题，医保、医疗、医药协同良性互动，实现多方共赢。

  于医疗，药耗虚高价格水分的挤压，铲除了腐败滋生的土壤，降低了医生的廉政风险，同时集中带量采购结余留用激励政策调动了医生积极性，协同推进医疗机构薪酬分配制度改革;于医药，通过带量采购、禁止医疗机构二次议价、畅通进院渠道、加快药款结算等措施，大幅降低了中标药品生产企业市场进入、推广营销、企业垫资等费用成本，促使交易成本下降，减轻生产企业经营压力;于患者，大量使用通过质量一致性评价或原研的中选低价药品，既减轻了费用负担，还提升了用药质量水平，获得感明显增强;于医保，药耗费用大幅下降，节约了大量医保基金，为医疗服务价格调整腾挪出空间。

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