鄂医保发〔2023〕40号

各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局：

  为贯彻落实《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)精神，根据《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》(医保办发〔2023〕4号)、《省医疗保障局关于印发<湖北省医疗保障定点零售药店服务协议(2022年版)>的通知》(鄂医保发〔2022〕11号)要求，现就做好定点零售药店纳入职工医保门诊统筹管理有关事项通知如下。

  一、开通定点零售药店职工医保门诊统筹服务的条件

  湖北省各统筹区内，同时符合以下条件的定点零售药店，均可向统筹区医保经办机构申报，开通职工医保门诊统筹服务。

  (一)已纳入医疗保障定点管理，并按规定签署医保协议，且协议在有效期内。

  (二)医保目录内药品品种占零售药店药品配备比不低于60%(不含中药饮片)。对所售医保目录内药品应设立明确的甲乙类标识，有医保支付限制的药品还应在醒目位置标明限制条件。

  (三)具备符合门诊统筹管理要求的药店管理信息系统，具有符合医保信息系统要求的网络接口，能为参保人员提供直接联网结算。管理系统应含有“进销存”管理功能，可实现医保结算数据和“进销存”数据真实、全面、准确、实时上传至省医保信息平台。药店管理信息系统应具备药品医保支付类别、限制性条件、长处方管理药品等事前提醒、事中拦截、智能审核功能。

  (四)门诊统筹服务工作人员岗位设置合理，购药流程顺畅，内部管理制度健全，符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理、人证相符以及医保费用结算等方面的要求，保持营业时间有药师在岗，提供处方审核、调配和合理用药指导等服务。

  (五)具有档案管理硬件设施，具备保存“进销存”台账、外配处方、购药清单的纸质和电子资料能力。

  (六)各统筹区医保部门确定的其他条件。

  二、办理流程

  各级医保部门要按照应纳尽纳原则，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

  符合条件的定点零售药店，可按自愿原则向统筹地区医保经办机构提交申请，经评估后，符合条件的纳入门诊统筹管理范围，并签订承诺书和补充协议。各地可根据实际需要，在承诺书和补充协议范本的基础上，进行细化完善。

  本通知自2023年12月1日起执行。本通知发布之前各统筹地区临时开通门诊统筹服务的定点零售药店，应补签承诺书和补充协议，各统筹地区医保经办机构给予其一定期限的过渡期，过渡期内须完成评估，未达到门诊统筹服务开通条件要求的，应解除其门诊统筹补充协议。

  三、加强对职工医保门诊统筹服务的监督考核

  各地医疗保障部门要将定点零售药店门诊统筹费用纳入医保基金常态化监管的重点内容，通过药品费用分析、大数据比对、投诉举报等手段，采取现场检查、专项检查等方式，常态化开展定点零售药店门诊统筹费用的重点监管，严肃查处定点零售药店违法违规使用门诊统筹基金行为。各级医保经办机构要做好门诊统筹费用审核，定期对定点零售药店“进销存”数据进行稽核，检查管理政策执行情况，并加强对职工医保门诊统筹定点零售药店的日常监督，开展年度绩效考核，建立健全退出机制，实现“有进有出”的动态管理。职工医保门诊统筹定点零售药店，要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专人负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，规范医保基金使用行为，配合医保部门审核和监督检查。不得串换、倒卖药品，不得参与套取医疗保障统筹和个人账户基金，不得为他人从事违规违法行为提供便利。不得违反处方管理办法、医保药品目录等医药管理政策法规以及药品说明书等有关要求，超适应症和超量售药。

  各地要根据通知要求，及时制定贯彻实施细则，密切监测运行情况，贯彻落实及运行情况每两周上报一次。

  附件：1.承诺书(范本)

  2.湖北省职工医保门诊统筹服务补充协议范本

  湖北省医疗保障局

  2023年9月27日

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