26家医疗机构被集体通报，涉及医保基金使用违规。

  医保基金违规使用 多家公立医院被通报

  近日，四川省巴州市医保局发布了一则违法违规使用医保基金案的通报，引起关注的是，该市共有26家医疗机构名列其中，部分是乡镇卫生院。

  根据通报，此次违规使用医保基金涉及金额最高的医院是巴州华龙医院。四川省医保局飞行检查组在今年的专项检查中发现该医疗机构存在重复收费、串换项目收费、过度诊疗等情况，共涉及医疗费用249900元，其中医保基金支出191287.2元。

  医院因违法违规使用医保基金被通报已经成为常态事件。

  在国家医保局官网医保基金监管-曝光台-地方曝光台一栏，今年以来，9月、7月、4月、1月均公布了多个医保基金违法违规典型案例，涉及新疆、青海、宁夏、甘肃、贵州、重庆、海南、湖南、河南、江西、安徽、江苏、黑龙江、吉林、辽宁、内蒙古、山西、天津、北京、广东、湖北、上海等地。

  据分析这些案例发现，涉案的有多家县市级公立医院，也有多家乡镇卫生院、民营医院和诊所，甚至包含大量个人。

  医保基金监管在超级大三甲之外，覆盖的主体越来越细化。

  国家医保局基金监管司副司长顾荣说，“不少省份也参照国家模式开展了省级飞检。根据国办印发的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，要推进飞行检查常态化，今后的随机抽查范围会覆盖全国所有统筹地区，以及各级各类医保定点机构。”

  综合来看，地方医保局曝光的医保基金违规使用典型案例，主要涉及伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、虚假入库、冒名使用医保卡等。也有一些案例涉及医院过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、超标准收费、超医保限制用药等。

  例如：广东省江门市医保部门发现，有医院存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务和重复收费、超标准收费、分解项目收费等违法违规情况。

  此外，医疗机构、药店协助参保人员利用医保待遇套现医保基金，也是这些案例中常见的行为。

  从金额来看，各地医保局近期公布的典型案例，涉及金额范围分布较广，有的多达数百万，也有大量涉及金额数万、数千，而有的案例仅涉及上百元——西宁市医保部门发现某药店存在串换项目等违规行为，追回违规费用158元。

  一些金额较小的案例，也显示出医保监管涉及的范围已相当细化，金额较小的案例也难逃监管。

  根据赛柏蓝观察，各地医保局发现医保违规线索的方式，主要有以下几类：一是医保局检查组对相关医疗机构、药店的医保基金使用情况开展现场检查、飞行检查;二是医保局收到举报，然后开始调查;三是经大数据筛查分析发现线索，随后现场检查、立案调查。

  各省市自治区近期集中曝光的医保违规案例，多由市、县级医保部门发现并查处，涉及全国范围多家基层医疗机构、药店。

  医保基金监管的常态化正在落实。

  医保基金高压监管 最终倒逼产业转型

  医保基金不是唐僧肉。飞行检查、专项整治和日常监管相结合，从国家到地方已经形成医保基金监管的高压态势。

  即将进入11月，各地日常监管、常态通报之外，飞行检查、专项整治也进入关键阶段。

  今年的国家医保飞检，聚焦定点医院的检查要点有：医保内控管理情况，财务管理情況，药品、耗材集中带量采购执行情況，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。

  据中央纪委国家监委网站消息，10月23日，2023年国家医疗保障基金第20次飞行检查启动会在福建厦门召开。截至目前，国家飞检组已赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等19个省区市开展飞检工作。

  医保基金使用情况是医保飞检和专项整治的关键词。

  一方面，医保基金使用情况是确认被飞检城市、定点医药机构的重要原则——飞检工作方案要求，被检城市为各省范围内选择医保基金用量较大的城市(一般为地级市);被检单位为由飞行检查组从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店，与此同时，市级医保经办机构共同作为被检单位。

  另一方面，医保基金使用情况是确认监管对象的重要手段。4月28日，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合发布《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》。

  通知强调，运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情況予以监测，包含人血白蛋白、贝伐珠单抗、安宫牛黄丸等120个产品，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。

  之后国家医保局将开展大数据监管试点，通过“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。

  国家医保局此前指出，医药机构违法违规使用医保基金现象依然普遍存在，同时呈现出手段更趋隐蔽并和医疗腐败交织的特点，点出了医保基金使用乱象折射的深层次问题。

  国家卫健委医疗应急司在《全国医药领域腐败问题集中整治工作有关问答》中明确，集中整治的重点内容涉及医保基金使用的有关问题。

  到2023年底前，根据国家医保局安排，全部统筹地区将上线智能监管子系统，初步实现全国智能监控“一张网”。打蛇打七寸——通过大数据手段，以医保基金使用为切入口，发现医疗腐败乱象，借助飞检等医保基金监管手段，将倒逼医疗行为规范和医药企业合规。

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