覆盖全国九成统筹地区

  医保全流程纳入智能监控

  8月下旬，全国飞检已正式启动，未来3个月内，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局四部门将联合组织开展医保飞检，覆盖全国31省份及新疆生产建设兵团。

  与线下飞检同步展开的还有线上医保智能监控。

  9月1日，国家医保局在对十四届全国人大一次会议上“利用人工智能技术促进医保基金监管工作高质量发展”建议的答复中提到，“2023年，国家医保局将在大数据监管方面着重发力”，并“逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式”。

  国务院办公厅在今年5月30日发布的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》中同时提出“推进飞行检查常态化”和“推进智能监控常态化”。

  未来，在全国统一医保信息平台、医保智能监管子系统等的技术支持下，医保数据筛查分析将常态化开展，同时，通过大数据分析锁定违规行为、发现违规规律也将使得现场检查执法更具针对性。

  不完全统计，9月开始，开启国家医保统一信息平台药品和医用耗材招采管理子系统，全国上线国家招采子系统的省份已经超过20个。

  2022年开始，国家医保局通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，会同公安部开展数据研判，共发现涉案线索2000余条，并协同推进逐条落地核查、立案侦办，已取得初步成效。

  不同于以往主要集中在“事后惩罚”的监管形式，在依托全国统一信息平台、医保智能监管子系统，建立起的行政检查和执法全流程指挥调度平台下，“事前提醒、事中审核、事后监管”的全过程智能监控将逐步实现。

  早在2016年，国务院就在《“健康中国2030”规划纲要》中提到，全面实现医保智能监控;国务院办公厅印发的“十四五”全民医疗保障规划也提出“加快健全基金监管体制机制——全面建立智能监控制度，提升医保智能监管能力”等。

  2019年-2021年，国家医保局在全国32个城市开展智能监控示范点建设，如今，智能监管子系统已在全国31个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保部门上线运行，覆盖全国九成以上的统筹地区。

  在医保基金智能监控知识库、规则库的建设和应用下，医保基金动态维护升级。常态化开展数据筛查分析，对医院采购用量、药企配送达标与否等监管将更有力。

  智能监控+全国飞检

  医保监管体系逐渐成熟

  医保基金智能监控是提升医保治理能力不可或缺的技术支撑和重要监管工具，医保部门、医疗机构相向而行，在知识库、规则库建设下，利用智能监管系统等，可以确保基金安全高效、合理使用。

  医保基金智能监控叠加医保飞检进行，医保监管体系正不断升级完善。

  今年5月1日正式实施的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》明确，医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的可启动飞行检查。

  常态化开展医保数据筛查工作，在大数据分析的基础上分析锁定医保基金使用违法违规行为，为医保飞检提供线索，助力医保智能监控能力升级。

  按照《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》要求，医学影像检查、临床检验、康复三个领域是今年针对医院的检查重点。同时，针对医疗机构进行检查，检查重点集中在全国统一的医保信息业务编码应用情况等方面。

  国家医保局、最高检、公安部、财政部、国家卫健委联合印发的《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》要求，人血白蛋白、安宫牛黄丸、通心络片(胶囊)、贝伐珠单抗等120个医保结算费用排名靠前的药品、耗材都将作为重点对象被纳入监管。

  这两份方案或是运用监管手段、或是运用数据分析，对重点领域、药品进行监管。在全国智能监控“一张网”下，做到事前提醒，事后审核。

  利用医保基金智能监控系统对协议管理的医药机构出入院标准、诊疗检查项目、用药范围，收费行为等进行全方位监管。同时，医保基金智能监控系统通过数据库发现规则，对协议管理医药机构上传的医疗保险报销费用等进行智能审核，加强对不合理医疗费用的监控等。

  国家医保局在“对十四届全国人大一次会议第6291号建议的答复”中指出，2022年，全国各级医保部门通过智能监控拒付和追回医保资金38.5亿元。

  中央纪委国家监委网站在《剑指串换耗材药品、监守自盗套保，守护医保基金救命钱》中提到，重庆学府医院重大欺诈骗保案发生后，重庆市南岸区纪委监委下发监察建议，要求落细整改任务，并推动南岸区投用医保智能监控审核系统。

  医保智能监控审核系统具备诊疗行为提示、医保规则审核、医保基金监管、违规行为存证、健康数据分析等功能，可实时抓取医疗机构原始数据、智能审核异常行为。

  接下来，全国一张网的医保智能监管叠加重点明确的医保飞检，医保基金监管将更加有的放矢。

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