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·医院管理·

  ▶公立医院医保基金监管模式探讨

  来源：卫生经济研究

  【提要】2022年医疗保障事业发展统计年鉴数据显示，我国基本医疗保险参保率已超过95%，医院来自医保基金的业务收入占比明显提高。在各类飞行检查、现场稽核频率逐年增加的情形下，医院如何合理使用医保基金、规范诊疗和收费行为、提升服务质量，是各界关注的重点话题。2013—2022年，西南某三甲综合性医院(以下简称“A医院”)医保申报额增长3.97倍，医保支付人次增长6.02倍。本文以A医院为例，探讨基于多学科会诊(MDT)的医保基金监管做法，为完善医院医保基金监管机制提供参考。

  ▶公立医院资本性支出配置思路探讨

  来源：经济参考报

  【提要】公立医院流动资产主要为在院病人医疗款，药品、耗材等存货以及现金等，主要由医疗收入周转产生，会随着医疗收入的增加而增加;由于投资受限等政策影响，公立医院非流动资产主要为固定资产、无形资产、在建工程等，主要来源于医院的资本性支出事项，包括新建医院、设备购置、重大改造等事项。

·专家观点·

  ▶观点 | 蔡海清：我国医疗保障制度的发展演进与未来展望

  来源：蔡海清

  【提要】新中国成立以来，我们党始终坚持以人民为中心的执政理念，始终坚持将人民健康放在优先发展的战略地位，始终坚持实事求是的工作作风，根据我国经济社会发展的现实需要，稳步推进我国医疗保障事业发展，实现了制度模式从单位保障到社会保障的历史演进。目前，我国已构建起世界上规模最大、覆盖全民的基本医疗保障网，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架初步形成，人民群众“基本医疗有保障”问题得到了切实有效的解决，取得了令世界注目的伟大成就。

  ▶探讨 | 如何确定谈判药品的合理价格?

  来源：上海创奇健康发展研究院

  【提要】医疗费用增长速度持续超过经济增长是世界各国政府都面临的重大挑战。根据OECD的近期研究，在2011年至2060年的50年期间，OECD国家和金砖5国医疗费用的平均增长速度将持续超过GDP 2个百分点。研究显示无论是高收入，还是中低收入国家，影响医疗费用增长的两大因素是人口老龄化和创新技术(包括药品)，人口老龄化趋势是不可逆的，因此政府控制医疗费用的关键是创新技术的应用，药品是主要部分。

·地市动态·

  ▶对比各地全面提升医疗质量监测指标，看未来质控工作重点

  来源：CDSreport

  【提要】相比于国家版的监测指标体系，各地均制定了部分定量指标的目标值，部分目标值还从疾病、医疗机构等级等维度进一步细化。今年5月国家卫生健康委、国家中医药局发布《全面提升医疗质量行动计划(2023-2025年)》后，已有北京、天津、河北、内蒙古、黑龙江、安徽和贵州制定了当地的全面提升医疗质量行动计划工作/实施方案。CDSreport对比发现，相比于国家版的监测指标体系，各地均制定了部分定量指标的目标值，部分目标值还从疾病、医疗机构等级等维度进一步细化。从各地指标和目标值的制定上，可以一窥未来三年各地质控工作的重点。

  ▶多地发布医保基金使用负面清单，对照自查成医院必修课

  来源：CDSreport

  【提要】CDSreport统计发现，2023年已有多地医保局编写并印发了医疗保障基金使用负面清单(以下简称医保负面清单)，其中既有省级单位如青海省、湖南省的医保局，也有市级和地市级地区如兰州市、广州市、盱眙县、永康市等。可见，作为医保基金的新型管理手段，医保负面清单的作用正被广泛认可。随着医保基金使用常态化监管的推进，正确理解和使用医保负面清单也成为定点医疗机构的必修课，同时也是医院管理水平的体现。

·医保快讯·

  ▶医保智能监控未来发展的4个方向

  来源：华中科技大学

  【提要】国家医保局自成立以来，始终把加强医保基金监管、维护基金安全作为首要任务。当前和今后一个时期，医保基金常态化监管面临着有限的人力资源和无限的监控任务之间的矛盾;新形势下骗保手段更趋隐蔽和专业化监控难度不断加大的矛盾;欺诈骗保与医疗腐败相交织，治理难度加大的矛盾。此外，异地就医结算、互联网+医保服务、DRG/DIP支付方式改革和门诊共济保障等改革的推进，对建立健全医保基金监控制度提出了更高要求。在医保十四五规划中的智慧医保和安全医保目标下，医保基金智能化监控对于保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。

  ▶认清3大挑战，构建基金监管长效机制

  来源：中国社会科学院

  【提要】医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。为进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署，扎实推进医保基金使用常态化监管工作，国务院办公厅日前印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(以下简称《实施意见》)，提出了一系列具体举措，目的就是要严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。

·耗材管理·

  ▶如何拧紧药品和医用耗材管理的“阀门”?

  来源：健康报

  【提要】医保基金管理、医保制度改革，与医院药品耗材的管理是密切相关的。今年5月，国家医保局编制发布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)》，进一步健全和完善了医保审核机制，防止药品、医用耗材不合理使用，有利于保障医保基金安全，促进临床规范施治，维护患者公平用药的权益。

  ▶国家医保局开会，耗材价格治理来袭

  来源：国家医保局

  【提要】据国家医保局官网消息，近日，全国医保信息平台招采子系统数据质量治理推进会在青海西宁召开，国家医疗保障局党组成员、副局长施子海出席会议并讲话。会议指出，要深刻理解招采子系统数据质量治理在药品耗材价格治理中的重要意义，加快形成高质量的药品耗材招采数据。要推动招采子系统全部功能的部署应用，丰富完善数据应用场景。 要严格把握好数据生成、传输、校准、处置等重点环节，切实履行各个环节的治理主体责任。要紧盯脏数据率、归集数仓率、网采率等代表性指标，对标对表提升指标质量，确保完成年度既定治理目标。

  下载附件查看完整内容：医周药事2023年第32期（08.07-08.13）--先锋寰宇

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