盐城市位于江苏省东部，辖3区5县，代管1个县级市。截至2022年底，全市参保人口719.33万人，定点医药机构4989家。2019年机构改革后，盐城市组建市医疗保障局及各县(市、区)医疗保障局。2020年，盐城市推进市区医保机构的垂直管理，构建起由市医保局统一指导、大市区医保机构垂直管理和各县(市)医疗保障局分治的医保体制新格局。

  背景——为促市区统筹落地

  2018年12月，盐城市政府出台《盐城市基本医疗保险市区统筹实施办法》，明确将从2019年1月1日起正式实行盐城市区基本医保统筹，涵盖市本级、大丰区、盐都区、亭湖区、盐城经济技术开发区、盐南高新区的职工医保和居民医保。同时明确市区统筹的原则是“制度框架统一、基金统收统支、责任风险共担、业务分级经办”。在基本政策上，实现参保范围、缴费标准、基金分配比例、就诊手续“四个统一”，在待遇标准上，实现三个目录、报销标准、慢特病范围及标准“三个统一”。

  2019年1月，盐城市医疗保障局组建成立。次月，各县(市、区)医疗保障局成立(不含盐城经济技术开发区、盐南高新区)。因盐城同时开始实行市区基本医保统筹政策，所属市辖区的盐都区、亭湖区、大丰区医疗保障局已没有政策制定和决策权，只是政策传达和执行者。同属市辖区的盐城经济技术开发区、盐南高新区没有医疗保障局，分别由社会事业局、社会事务管理局代履行医保经办管理工作，不负责行政管理工作，市区医疗保障行政管理工作并不顺畅。

  同时，由于市级和县(市、区)级医保部门为业务指导关系，区医疗保障局属区政府行政管理序列，本级政府行政干预较多，市区统筹政策运行不够顺畅，医保基金运行也受到一定程度的影响，在监管方面也受地方钳制，管理职能弱化，管理效率低下，资源浪费严重。在这个大背景下，时任市政府主要负责同志要求，必须尽快开展市区医保机构垂直管理，促使市区统筹政策真正落地、医保基金回归良性运行。

  做法——根据实际分布推进

  改革前，盐城各县(市、区)经济发展不平衡，统一医保基金缴费和补助资金标准难度大，地方政府支持力度、基金可持续程度、医疗保障待遇水平、经办机构服务能力等方面差异较大，尚不成熟。而市区医保的基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险和生育保险统筹制度执行情况较好，实行大市区医保机构垂直管理比较成熟。因此，盐城市根据本地实际，采用分步走的方式，先开展市区医保机构垂直管理。2020年，经市委编委会研究，《中共盐城市委机构编制委员会关于实施市区医疗保障机构垂直管理体制改革的通知》出台，盐城开始推进市区医保机构的垂直管理。

  在行政方面，撤销盐都区、亭湖区医疗保障局，由市医保局直接承担盐都区、亭湖区范围内的医保管理职责;组建市医保局大丰分局，作为市医保局正科级派出机构，负责承担大丰区范围内的医保管理协调职责。在经办方面，撤销盐都区、亭湖区医疗保险基金管理中心，在市医疗保险基金管理中心下设市医疗保险基金管理中心盐都分中心、亭湖分中心，承担盐都、亭湖辖区内医保经办职责;市经济开发区、盐南高新区医保经办职责交由市医保中心直接设立医保经办点(市医保中心经济开发区分中心、盐南高新区分中心)承担;大丰分中心由市医保中心和市医保局大丰分局共同管理，以大丰分局管理为主(见图1)。

  在机构人员划转事项中，对于人员性质中有工人性质的干部，按照“应划尽划”的要求划入市医疗保障局，任职及其职务职级相关政策由组织部门研究明确;对于政策性安置退役士官，按照“明确政策”和“尊重志愿”的原则，由地方政府重新调整工作岗位;对于长期借用人员，虽不符合划转政策要求，但本着便于新工作开展考虑，地方政府可向市政府出具请示，提请市委编委会按程序进行办理;对于政府购买服务用工，在人社和编制管理部门认真审核后进行接收。

  在经费保障和资产划转事项方面，人员经费按当年实际支出进行划转，公用经费和项目经费按当年预算批复数进行划转，原国有资产按上年底实有资产进行划转，债权债务、往来资金、其他收入等抓好清理，资产、经费做好登记交接。

  在用房保障方面，市医保局新增办公用房由市机关事务管理局统筹安排;盐都区、亭湖区、开发区、盐南高新区、大丰区医保办公用房继续由所在区人民政府(管委会)解决，保证辖区内正常的办公需要。

  经验——领导重视、协同推进

  盐城市区医保机构能顺利地实现垂直管理，得力于市委市政府的高度重视和大力推动、各相关部门的协同配合和地方政府的倾力支持。

  一是领导重视，拿定方案迅速。2019年6月—9月，时任市政府主要负责同志专门就市区医保垂管事项作出三次批示并进行专题调研，督促市委编办尽快研究，拿出具体可操作的方案，明确常务副市长和分管副市长尽快推动改革落实到位，要求市医保局出台具体措施，做好垂管后参保扩面等各项工作，确保工作不脱节、改革平稳过渡。经对省内外各设区市调研，最终结合实际，盐城市区确定了混合垂直管理方案。

  二是多方协同，统筹推进迅速。在市委市政府主要负责同志的高度重视和关心下，市政府专门成立了市区医保机构垂直管理实施工作领导小组，由市政府分管副市长任组长，市委组织部、市委编办、市级机关工委、市人社局、市财政局、市机关事务管理局、市退役军人事务局、市医疗保障局等部门负责同志，市区各区政府(管委会)分管领导为小组成员，并在市医疗保障局下设领导小组办公室，负责具体协调推进工作。通过召开两次领导小组成员座谈会，各方达成共识，形成《市区医疗保障机构垂直管理实施方案》，方案对编内人员划转、编外用工接收、经费保障、资产划转、党群组织关系提出了指导性意见原则，各部门和地方政府严格按工作方案的时间节点合力推进落实。

  成效——服务提质增效

  盐城市区医保机构实现垂直管理后，医保均等化便民化服务水平得到提升。三年来，盐城市以市区为试点，先行先试，做成了很多便民、利民、惠民的大事。

  一是从“市区通办”拓展至“全市通办”。在市区医保机构实现垂直管理的大背景下，盐城聚焦医疗保障民生领域“难点、堵点、痛点”问题，推动市区医保公共服务不断取得新突破。2021年1月起，盐城推行首批24项医疗保障经办业务“市区通办”，涵盖医疗生育费用报销、门诊特殊病待遇认定、异地就医备案等事项，打破属地经办的限制，让申请人在市区范围内，无论参保归属地在哪里，都可以选择离家最近的经办大厅办理业务。在“市区通办”的基础上，2022年9月，盐城市进一步实现了医保业务“全市通办”，并形成规范化、标准化办事指南。同时，建成覆盖市—县(区)—镇(街道)—村(社区)四级医保服务体系，建成了标准统一、流程统一、信息互通、破除属地限制、异地办理结果相同的“全市通办”网络。以服务事项标准化、数据信息共享化、快递寄送便捷化为基础，建成医保服务事项全口径、内容全方位、服务全渠道的线上办理渠道，群众在市医保局网站、“盐城医保”微信公众号等平台通过指尖操作完成办理，实现了所有32个医保经办事项网上办、掌上办，24小时医保服务“不打烊”。

  二是选取市区相关镇为试点推进“15分钟医保服务圈”建设。垂管后，市区的医保公共服务的软硬件等各方面均优于其他各县(市)。选取市辖区万盈镇、尚庄镇为首批“15分钟医保服务圈”试点，综合运用社会治理网格化平台，推进基层网格员队伍和经办服务相融合，打造医保政策“讲解员”、参保扩面“宣传员”、纾困解忧“服务员”、社情民意“邮递员”的“四员”经办队伍，结合地方发展和工作实际编制“15 分钟医保服务圈”市级和村(社区)级示范点建设运行标准、镇村两级经办人员培训标准化教材等，涵盖医保政策、清单指南、操作指引、服务规范、管理制度等内容，促进基层服务更加标准规范。同时，以镇级服务点为“支点”，不断延伸基层服务，积极推进适老化改造和前移化服务，认真做好全市46.3万脱贫人口和居家生活不便的老年人保障服务工作，推行医保业务代办服务、上门服务常态化、规范化，让老百姓“小事不出村、大事不出镇”。

  三是以市区为样板实施照护保险制度。为积极应对人口老龄化，破解重度失能人员护理问题，根据盐城市政府《关于建立照护保险制度的意见(试行)》，盐城市医保局研究制定了照护保险实施细则、服务项目和标准、定点照护机构协议管理办法和失能评估管理办法，形成照护保险制度政策框架，建成了照护保险制度工作体系。为确保照护保险制度平稳实施，盐城市医保局依托垂管后大市区行政管理、筹资政策、待遇标准、基金运行、经办服务等相对统一的优势，在市区高标准打造了3个照护保险服务中心，为参保人员提供统一化、无差异、同标准的经办服务，同时按照统一化要求，高标准打造承办机构、评估机构、居家上门机构、“医养融合”机构、照护人员培训基地。自2022年7月照护保险制度实施以来，截至2023年4月，市区照护保险申请人数12349人，其中线上申请7733人，线上申请率达62.62%，享受待遇7860人，经测算，市区重度失能人员总数约1万人，70%以上的重度失能人员已享受到保险待遇，惠民政策得到充分体现，民生保障成效持续提升，给其他各县(市)实施照护保险制度提供了标准化样板。

  四是市区垂管后真正实现医保基金统收统支，增强了市区医保基金的抗风险能力。垂管后，进一步整合财务资源成立财务支付中心，统一进行基金财务支付、账务核算、数据统计分析，提升财务信息质量，同时加强医保基金管理和监督，增强市级宏观调控和统筹安排资金的能力。一方面实现“两定”机构医疗费“统支”，由财务支付中心统一拨付，一举免掉“两定”机构往返各参保地医保经办机构分头跑申报结算的麻烦，进一步缩短费用拨付时间，加速资金流动。另一方面，实现医保费征收“统收”，由税务部门统一征收企业和个人医保费，并直接划转至市级财政专户，各级财政补助资金也由各地按规定时间上缴至市级财政专户，能强有力督促各级履行出资义务，确保基金筹集到位。

  盐城的垂直管理改革是基于各县(市、区)之间的经济发展水平、参保人员结构、医疗服务能力、基金监管压力和经办服务水准等差异推行的。此项改革避免了和地方政府的直接博弈，用更优化、更高效、更便捷的医保服务去吸引其主动向市区靠拢，为下一步推进全市医保机构垂直管理奠定了良好基础。

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