湘医保办发〔2023〕5号

长沙、株洲、湘潭、衡阳市医疗保障局，省医疗生育保险服务中心，相关定点医疗机构：

  现将《湖南省区域DRG付费医保基金结算清单质控规则(2023年版)》(以下简称“质控规则”)印发你们，并就有关事项通知如下：

  一、明确规则内容。《质控规则》根据国家医疗保障局《医疗保障基金结算清单填写规范》等技术规范和标准，结合前期DRG模拟付费情况制定，应用于区域DRG实际付费阶段结算清单医保端质控管理。《质控规则》明确了136项规则内容和对应违规提示语，归属规范性、合理性、完整性三类，其中42项规则关联DRG入组规则，直接影响病例正常入组。

  二、加强质控管理。为提高结算清单质控通过率，已将部分质控规则前置，在医疗机构结算清单上传时即予以相应质控违规提示，医疗机构应及时修改并重新上传;为提高病例入组率，仅设置部分核心规则与DRG病例入组相关联，但医疗机构仍应按照医保信息业务编码贯标应用要求和结算清单填写规范，及时、准确、完整填写、上传结算清单并纳入相关考核管理;为持续优化质控管理，减轻医疗机构负担，将依据国家有关技术规范、标准和工作实际，适时调整、简化质控规则，优化质控结果反馈机制和查询界面，医疗机构可就工作中相关问题和建议及时反馈省、市医保经办机构。

  三、优化上传时限。应自结算之日起15个自然日内上传医保结算清单，期间可多次撤回重传修改;医保结算清单质控反馈统一调整至每月15日和每月月底;对反馈质控不通过的结算清单在反馈之日起3个工作日内可修改一次。为加快DRG结算付费的整体进度，运行一定时间、结算清单质量较高后可由统筹区决定缩短有关时限。

  四、落实工作要求。医保基金结算清单是医保部门与医疗机构实行DRG付费结算的唯一凭证，各定点医疗机构要充分认识结算清单质控的基础性工作地位，要按照DRG改革要求和管理要求，切实做好病历首页填写、清单规范填报、编码能力提升等工作，持续提高清单质控通过率和病例正常入组率，保障DRG结算正常进行。要加强内部管理，优化工作流程，建立医院端多层级的质控管理体系，发挥院内DRG管理系统作用，加强质控分析，着力提升结算清单质控管理效率和效果。要着眼DRG支付方式监管要求，确保疾病诊断编码、手术操作编码的规范填写并做好相关校验工作，重点审核QY病例、极值病例等异常病例，规避病组低编损失、坚决杜绝病组高编高套等违法违规行为。

  联系人：

      省医保中心审核结算部     黄  艳    0731-84900240

      长沙市医保中心结算一部   李凌姝    0731-82116238

      株洲市医保中心审核科     邓  莎    0731-28681680

      湘潭市医保中心协议服务科 楚  超    0731-58568805

      衡阳市医保中心信息科     李  岩    0734-2668313

  湖南省医疗保障局

  2023年6月12日

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